2022年原发性肝癌诊疗指南出炉
来源：国家卫生健康委办公厅 | 发布时间：2022-01-21
摘要：《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》正式发布，最新版指南共计124页，涵盖肝癌筛查和诊断、分期、外科治疗、消融治疗、经动脉化疗栓塞、放射治疗、系统抗肿瘤治疗等各个方面，在2019年版的基础上，纳入诸多国内外符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。
《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》正式发布！
原发性肝癌是目前我国第 4 位常见恶性肿瘤及第 2 位肿瘤致死病因，严重威胁广大人民的生命和健康。为进一步提高诊疗规范化水平，保障医疗质量安全，维护患者健康权益，国家卫生健康委委托中华医学会肿瘤学分会联合中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会超声医学分会、中国医师协会外科医师分会和中国医师协会介入医师分会等组织全国肝癌领域的多学科专家，结合肝癌临床诊治和研究的最新实践，对《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》进行了修订，形成了《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，并于1月17日正式在官网发布。
最新版指南共计124页，涵盖肝癌筛查和诊断、分期、外科治疗、消融治疗、经动脉化疗栓塞、放射治疗、系统抗肿瘤治疗等各个方面，在2019年版的基础上，纳入诸多国内外符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。
目录
一、概述
二、筛查和诊断
（一）肝癌高危人群的筛查与监测筛查。
（二）肝癌的影像学检查。
（三）肝癌的血液学分子标志物。
（四）肝癌的穿刺活检。
（五）肝癌的病理学诊断
（六）肝癌的临床诊断标准及路线图。
三、分期
四、治疗
（一）外科治疗
（二）消融治疗
（三）经动脉化疗栓塞
（四）放射治疗
（五）系统抗肿瘤治疗
五、声明
本指南的编撰工作独立于任何赞助单位，并且所有编写人员都承诺过编撰内容与是否受到资助无关。
肝癌筛查、影像学检查、分子标志物
要点论述：
（1）借助肝脏超声检查显像联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。
（2）动态增强CT、多模态多参数MRI扫描是肝脏超声显像和/或血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。
（3）肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。
（4）肝脏多模态多参数MRI检查是肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。
（5）PET-CT扫描有助于对肝癌进行分期及疗效评价。
（6）具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。
（7）对血清AFP阴性人群，可借助AFP-L3、PIVKA II和血浆游离微小核糖核酸进行早期诊断。血清 AFP 是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。对血清 AFP 阴性人群，可以借助 PIVKAⅡ、miRNA 检测试剂盒、AFP-L3 和类 GALAD 模型进行早期诊断。
肝癌的病理学诊断
要点论述：
（1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对保持组织保存和细胞的完整及正确病理诊断十分重要。
（2）肝癌标本取材应遵循“七点基线取材”规范，有利于获得肝癌代表性生物学特性的病理生物学特征信息。
（3）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，特别应包括对肝癌治疗和预后密切相关的MVI病理学分级应特别重视影响对肝癌预后的重要因素——MVI 的诊断和病理分级评估。
肝癌临床诊断标准及路线图
结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标志物，依据路线图的步骤对肝癌进行临床诊断（图2）。
图 2 肝癌诊断路线图（2022版相比2019版无改动）
注：典型表现：动脉期（主要动脉晚期）病灶明显强化，门静脉和/或延迟期强化下降，呈“快进快出”强化方式。不典型表现：缺乏动脉期病灶强化或门静脉和延迟期强化没有下降或下降不明显，甚至强化稍有增加等。US：超声检查。MRI：多参数 MRI。CT：CT 动态增强扫描。CEUS：超声造影，使用超声对比剂实时观察正常组织和病变组织的血流灌注情况。EOB-MRI：肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强磁共振扫描。AFP(+): 超过血清 AFP 检测正常值。
肝癌临床分期与治疗路线图
肝癌的分期对于治疗方案的选择、预后评估至关重要。国外有多种分期方案，如：BCLC、TNM、JSH 和 APASL 等。结合中国的具体国情及实践积累，依据患者体力活动状态（PS）、肝肿瘤及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案（CNLC），包括：CNLC Ⅰa 期、Ⅰb 期、Ⅱa 期、Ⅱb 期、Ⅲa 期、Ⅲb 期、Ⅳ期，具体分期方案描述见图 3。
图 3 中国肝癌临床分期与治疗路线图
注：系统抗肿瘤治疗包括：
一线治疗：阿替利珠单抗+贝伐单抗、信迪利单抗+贝伐单抗类似物（达攸同）；多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼；FOLFOX4
二线治疗：瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗
以手术为主的综合治疗策略
要点论述：
（1）肝切除术是肝癌患者获得长期生存的重要手段。
（2）肝切除术的原则是完整切除肿瘤并且保留足够体积且有功能的肝组织，因此完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常重要。
（3）一般认为肝功能Child-PughA级、ICG-R15＜30%是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上（肝硬化病人伴有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者）或30%以上（无肝纤维化或肝硬化者），也是实施手术切除的必要条件。有肝功能损害者，则需保留更多的剩余肝脏体积。术前评估，还包括肝脏硬度、门静脉高压程度的测定等。
（4）肝脏储备功能良好的CNLC Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证的首选治疗是手术切除。在部分CNLC IIb期和IIIa期肝癌患者中，手术切除有可能获得良好的效果不宜首选手术切除，但部分患者经谨慎术前多学科评估，仍有机会从手术切除中获益。此外，术中局部消融、术前TACE、术前适形放疗等方法可能提高CNLC IIb期和IIIa期肝癌的切除率。
（5）肝切除时经常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流控制技术；术前三维可视化技术有助于提高肝切除的准确性；腹腔镜技术有助于减少手术创伤，但其长期的疗效尚需随机对照研究验证对于巨大肝癌、多发肝癌、位于困难部位及中央区紧邻重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建议经严格选择后由经验丰富的医师实施。
（6）对于肝肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小的病人，可采用术前TACE使肿瘤缩小，或门静脉栓塞/结扎和ALPPS使剩余肝脏代偿性增生的方法提高切除率。对于潜在可切除的肝癌，建议采用多模式、高强度的治疗策略促其转化。对于剩余肝脏体积较小的患者，可以采用 ALPPS 或PVE使剩余肝脏代偿性增生的方法提高切除率。
（7）对于不可切除的肝癌，术前可使用TACE、外放疗等获得降期后再行切除；但是对于可切除肝癌，术前TACE并不能提高疗效。
（7）肝癌术后辅助治疗以减少复发为主要目标。针对术后复发高危患者的TACE治疗可以减少复发、延长生存；术后口服槐耳颗粒也有助于减少复发、延长生存。此外，术后使用核苷类似物抗HBV治疗和α-干扰素等也有抑制复发、延长生存的作用。
（8）系统抗肿瘤治疗、局部治疗单独或联合在围手术期的应用策略正在积极探索中。
肝移植术
要点论述：
（1）肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融治疗的早期小肝癌患者。
（2）推荐UCSF标准作为中国肝癌肝移植适应证标准。
（3）肝癌肝移植术后早期撤除/无激素方案、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量、采用以mTOR抑制剂的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依维莫司）为主的免疫抑制方案等可能有助于减少肿瘤复发，提高生存率。
（4）肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速，在多学科诊疗基础上的综合治疗，可能延长病人生存时间。
消融治疗
要点论述：
（1）局部消融治疗适用于CNLC Ia期及部分Ib期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或2～3个肿瘤、最大直径≤3cm）；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级Child-Pugh A级或B级者，可以获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径3～7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可以联合 TACE 治疗。不推荐消融根治性治疗的病人，给予术后索拉非尼辅助治疗。
（2）对于能够手术切除的早期肝癌病人直径£3cm 的肝癌患者，RFA消融治疗的无瘤生存率和总生存率类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。对于单个直径≤2cm肝癌，RFA消融治疗的疗效类似或优于手术切除，特别是中央型肝癌。对于不能手术切除的早期肝癌病人，RFA可获得根治性的疗效，应推荐其作为一线治疗。
（3）RFA 与 MWA 在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面，两者无显著差异，可以根据肿瘤的大小、位置来选择。
（4）PEI适用于直径≤3cm肝癌的治疗，局部复发率高于RFA，但PEI对直径≤2cm的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于RFA。PEI 对直径≤2cm 的肝癌远期疗效与 RFA 类似。PEI的优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，而对这些部位肿瘤采取热消融治疗（RFA和MWA）可能容易造成邻近器官损伤但需要多次、多点穿刺以实现药物在瘤内弥散作用。
（5）消融治疗后约1个月，定期复查动态增强CT、多参数MRI扫描、超声造影和血清学肿瘤标志物，以评价消融效果。
经动脉化疗栓塞
要点论述：
（1）TACE是肝癌非手术治疗最常用的方法之一。
（2）应严格掌握TACE治疗的适应证和禁忌证。
（1）TACE 是肝癌常用的非手术治疗方法，主要适用于CNLC Ⅱb、Ⅲa 和部分Ⅲb 期肝癌患者。
（3）TACE治疗前应全面造影检查了解肝癌的动脉供血情况，包括肝动脉和异位侧支血管供血情况。
（4）采用微导管超选择性插管至肿瘤的供养动脉分支内进行化疗栓塞。
（5）合理的使用栓塞剂：常规TACE以带有化疗药物的碘化油乳剂为主，联合明胶海绵颗粒、空白微球和聚乙烯醇等颗粒型栓塞剂可进一步提高疗效。
（6）栓塞时需尽量使肿瘤去血管化，但需注意碘油乳剂的用量，可联合颗粒型栓塞剂提高疗效同时减少并发症发生。
（2）提倡精细TACE治疗，以减少肿瘤的异质性导致TACE疗效的差异。
（3）TACE治疗（包括C-TACE和DDEB-TACE）必须遵循规范化和个体化的方案。
（4）提倡TACE联合局部消融治疗、放射治疗、外科手术、分子靶向药、免疫治疗和抗病毒治疗等综合治疗，以进一步提高TACE疗效。
（5）对肝癌伴门静脉主干或一级分支癌栓可以在TACE基础上联合使用门静脉内支架置入术联合碘-125粒子治疗或直接穿刺植入碘-125粒子进行治疗。
放射治疗
要点论述：
（1）CNLC Ia、部分Ib期肝癌病人，如无手术切除或局部消融治疗适应证或不愿接受有创治疗，也可考虑采用肝癌立体定向放疗作为替代治疗手段。
（2）CNLC IIa， IIb、IIIa期肝癌病人，TACE联合外放疗，可改善局部控制率、延长生存，可适当采用。
（1）CNLC Ⅲa 期肝癌患者，合并可切除门脉癌栓的肝癌可以行术前新辅助放射治疗或术后辅助放射治疗，延长生存；对于不能手术切除者，可以行姑息性放射治疗，或放射治疗与TACE等联合治疗，延长患者生存。
（2）CNLC Ⅲb 期肝癌患者，部分寡转移灶者可以行SBRT放射治疗，延长生存；外放射治疗也可以减轻淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺转移所致疼痛、梗阻或出血等症状。
（3）部分肿瘤放疗后缩小或降期可获得手术切除机会；外放疗也可用于肝癌肝移植术前桥接治疗或窄切缘切除术后辅助治疗。部分患者可以通过放射治疗转化获得手术切除机会。
（4）肝肿瘤照射剂量：立体定向放疗放射治疗一般推荐≥30～60Gy/3～6次≥45～60Gy/3～10Fx，常规分割放疗放射治疗一般为50～75Gy，照射剂量与患者生存密切相关。部分肝内病灶或肝外转移灶可以行低分割放射治疗，以提高单次剂量、缩短放射治疗时间。
（5）正常组织的耐受剂量必须考虑：放射治疗分割方式、肝功能Child-Pugh分级、正常肝（肝脏-肿瘤）体积、胃肠道瘀血和凝血功能状况等。
（6）图像引导放疗（IGRT）优于三维适形放疗或调强放射治疗，立体定向放射治疗必须在IGRT下进行。
（7）放射性粒子植入是局部治疗肝癌的一种方法，氯化锶可用于靶向治疗肝癌骨转移病灶。内放射治疗是肝癌局部治疗的一种方法。
系统抗肿瘤治疗
要点论述：
（1）对于没有禁忌证的晚期肝癌病人，应鼓励病人积极参加临床实验。
（2）姑息一线、二线系统治疗的适应证主要为：①合并有血管侵犯或肝外转移的CNLC IIIa、IIIb期肝癌病人；②虽为局部病变，但不适合手术切除和TACE的CNLC IIb期肝癌病人；③合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；④多次TACE后肝血管阻塞和（或）TACE治疗后进展的病人。
（1）系统抗肿瘤治疗的适应证：CNLC Ⅲa、Ⅲb 期肝癌患者，不适合手术切除或 TACE 治疗的 CNLC Ⅱb 期肝癌患者，TACE 治疗抵抗或 TACE 治疗失败的肝癌患者。
（2）晚期肝癌病人的姑息一线抗肿瘤治疗方案可以选择索拉非尼、阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物（达攸同）、多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼或者含奥沙利铂的系统化疗。
（3）二线姑息抗肿瘤治疗方案，在我国可以选择瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗或替雷利珠单抗。
（4）对于不能耐受或者不愿接受一线和二线系统治疗的肝癌病人，可建议中医中药及最佳支持治疗。根据病情需要，可以应用中医中药，如槐耳颗粒等。
（5）在抗肿瘤治疗的同时，应积极控制基础肝病，包括抗病毒、保肝利胆治疗，还要酌情进行支持对症治疗等抗病毒治疗应贯穿治疗全过程，同时酌情进行保肝利胆、支持对症治疗等。
《国家卫生健康委办公厅关于印发原发性肝癌诊疗指南（2022年版）的通知》详情内容请见二维码
