摘要：今年医保目录调整方案还是保持稳定，较去年和前年变化不大，这也意味着方案基本上趋于稳定。从产品数量上和未来的市场潜力来看，今年属于较大的一年。考虑到支持创新等因素利好，预计今年综合组评审及谈判的品种数量可能会比往年增多，但整体的成功率和价格降幅大概率仍会与往年差异不大。需要额外关注的依旧是那些基金占用较大的新产品及续约产品。
6月28日，国家医保局下发了《2024年国家医保药品目录调整工作方案》及申报指南。不同于去年的医保“小年”，从产品数量和未来的市场潜力来看，今年会是个“大年”。粗略估算，今年潜在的医保基金增量支出会高达数百亿，预计是2019年后对市场格局影响最大的一年。
按照历年来常规的理解，既然年度基金增量的压力较大，无疑就要尽量去压低产品的价格来缓解压力，那么从市场的角度来看，这无疑属于“利空”的场景。但从当前中央高层及国务院相关文件精神来看，大力度支持医药创新，又是未来相关政府部门的重点工作之一，这显然又是从宏观政策方面大大的“利好”。“利空”叠加“利好”，对于医保方来说可能就是相当难解的一道题了。最简单的答案就是两者相抵，也就是所有产品整体上的谈判成功率和价格降幅，大致与往年保持相同的水平。如果把答案写得复杂一些，“利空”或“利好”可能还是要具体看细分市场的不同品种的。个人来看，更多的支持国产创新，更多的压低外企特别是大品类产品的价格，或是其中的解题思路之一。
谈到医保支持国产创新，这是很多专家争论很大的一个议题。从医保谈判去年的结果来看，价格上应该说对国产创新产品还是有着一定优待的。但现实却如同过去文章所论述过的一样，价格方面的优待并不能明显的带来市场占有率的提升。这里面的道理也很简单，“打铁仍需自身硬”，产品的硬实力不行，自然抢不到市场。而且价格越贵，从医患的角度来看性价比就越差，就更不愿意去选择使用。如果真是能做到me-better的国产创新，如历史上的埃克替尼或是后面一些的泽布替尼，也不需要医保方面给予更多额外的优待，自然就是可以取得更大的市场。
回到谈判结果，预测今年大概率会与去年一样，继续给与国产创新产品一些价格上的优待。尽管这可能并不会有太多实际的效果，仅仅是表明医保方的一种态度。换个角度看，如果医保方真的想更多的为国产创新买单，从统筹区域经办的层面给予国产创新产品更高的报销比例可能是更好的方法。从长远的角度看，还是期待国内企业能够做出更多的me-better、best-in-class或first-in-class，让医保方的支持更加师出有名。
整体来看，今年潜在申报的品种数量可能会是历年最多的一年。具体品类方面，糖尿病、阿尔茨海默症、偏头痛、乳腺癌都有新入局的超大品种。当然，考虑到今年基金压力很大，一些品种可能难以取得理想的价格，所以也会有些企业选择暂时放弃而不申报医保。续约方面，由于简易续约规则已经公开透明，所以很多产品是可以提前预测出大致的降幅范围的。这里面比较需要额外关注的是一些大品种，特别是外企的大品种，可能会以市场发生重大变化的条件拉出来重新谈判，从而超出预期降幅。
产品分析
为了方便读者阅读和统计，今年的产品分析会加上三个维度的量化指标。具体量化标准以笔者个人收集和整理的数据为依据，结合个人主观评判，不作为任何官方、机构或企业的参考依据。其中如感觉有任何错误或不客观的地方，在此提前说声抱歉。
量化指标分为ABCD四挡，其中有+号和-号，简单理解就是A-会与B+比较接近，以此类推。
指标一：创新程度。这里指的创新程度主要是在预测医保评审中综合组对于创新产品的分级。以去年试行的分级来说，最简单的理解可以认为first-in-class是第一档，对应本文创新程度A；而me-better是第二档，对应创新程度B；me-too是第三档，对应创新程度C；me-worse是第四档，对应创新程度D。当然，具体的分级细则更为复杂，比如，第一档的要求非常严苛，原则上要求需要适应症和靶点都创新，而不能仅仅是靶点创新；或是注射改口服等剂型改变大概会分到第三档，这与制剂方面取得多大的技术突破无关。尽管个人认为分级管理是医保评审中必要的改进，但坦白的说，对于当前其中的一些技术细节，个人还是有着一些不同的意见，特别是针对一些特殊品种，个人还是倡导特殊问题特殊分析。当然，意见归意见，本文依旧会大致上参照去年的分级标准来量化指标。这其中会出现个别品种个人认为创新程度非常高，但按去年分级标准却比较低的情况，一般会在文内加以说明。
指标二：市场影响。这里指的市场影响是指产品进入医保目录后对市场格局的影响，最直接的体现其实就是销售金额。如市场影响A，则表明个人预测此产品大概率未来销售额会在10亿以上；市场影响B则会较小；市场影响C是最小，几乎没啥波澜。当然，市场影响其实是最难预测的，毕竟市场自身千变万化。一些产品虽然医保谈判做的很完美，但企业自身的营销团队却十分拉胯。也有极少数产品虽然产品属性一般，但营销队伍就是超级强势，在市场上大卖特卖。所以本文主要以潜力预估为主，以正常企业的正常营销团队能达到的销售金额或市场占有率作为参照。
指标三：谈判难度。这里指的谈判难度是指企业对该产品的谈判或准入竞价难度。这里的难度主要体现在价格参考体系，比如某产品属于全新的靶点或者适应症，在当前目录内没有合适的参考产品，在这种情况下对应谈判难度A；而谈判难度C则是目录内有着多个几乎相同的同类产品，价格几乎一目了然；谈判难度B则介于两者之间。一般来说，创新程度越高对应的谈判难度也就越高，当然也会有个别例外的情况。这里之所以提示一下谈判难度，也是建议企业做相应的准备，从而提高谈判成功率。如谈判难度A，就建议加大对准入团队的投入，只有具备比较完善的准入团队，才有打赢这场艰难战役的可能。当然，换个角度看的话，也是可以大致推断出一个产品的谈判成功率，如某产品评估下来谈判难度很高，但企业连起码的准入团队都不具备，那么大概率就是不可能成功的。
最后再次声明，可能会有一些企业会对其中一些产品的某项分数有意见，认为打低了或是怎样，在此再次声明这只是个人看法，不作为任何参考依据。
糖尿病药物
1. 胰岛素
依柯胰岛素：创新程度B+，市场影响A- ，谈判难度C+
全球首个胰岛素周制剂，半衰期196小时，疗效和安全性数据基本与当前的三代日制剂相当。虽然看起来是个重磅产品，但当前国内市场对于胰岛素周制剂的需求似乎也没那么大，毕竟三代日制剂的市场都还没充分成长。不过考虑到三代胰岛素都集采了，一个非集采的新产品肯定还是会受到中高端市场欢迎的。谈判应该没啥难度，价格大概就是日制剂乘以7左右的样子。国内外布局胰岛素周制剂的厂家还有不少，预计明年会有更多产品参与竞争。另外依柯胰岛素+司美格鲁肽的周制剂组合应该进度也很快。
2. GLP-1及双靶产品
司美格鲁肽片：创新程度B-，市场影响A+ ，谈判难度C+
大热产品司美格鲁肽的口服剂型，虽然在外行眼里可能这只是个注射改口服，而且综合评审时甚至可能会划到创新第三档，但实际上却是制剂研发里程碑级别的重要创新。国外有句评论挺恰当，即“看似简单，实则逆天”。产品采用SNAC（N-[(2-羟基苯甲酰)胺基]）辛酸钠）技术（一种肠道渗透促进剂）使司美格鲁肽达到口服吸收的效果。理论上该技术可以应用于各种多肽类药物，实现口服给药。市场影响方面不必多说，即使目前GLP-1有一定局限性，如减脂的同时会减肌，或者有一些消化方面的不良反应，但依旧不妨碍这个产品在未来5年，甚至10年内成为重磅炸弹级别的产品，唯一能够限制市场前景的因素可能也就是厂家产能了。回到医保谈判方面，理论上这个产品的谈判难度不大，虽然片剂是每日一次，但只要周费用或者说疗程费用与注射剂差距不大，大概率就可以成功准入。但考虑到本品的产能和供应问题，是否会在今年准入尚有疑问。截止到写作本文时，市场上仍然无法购买到。从历史经验来看，如果某产品希望在当年准入，最晚也会在第三季度在市场上铺货，保证供应链的顺畅，否则则意味着大概率会放弃本年度的准入机会。
替尔泊肽：创新程度A- ，市场影响A+， 谈判难度B
国际市场大热的GIP (胃抑制多肽)/GLP-1R双靶周制剂，在减重方面头对头赢下了与司美格鲁肽的对局，可以说本品开创了GLP-1长效+双靶的未来。医保谈判方面难度不太大，理论上会在司美格鲁肽的基础上有一定加价。但目前本品同司美格鲁肽的口服剂型一样，尚未在市场上规模铺货。同时考虑到产能和进口方面的各种问题，本品是否会在今年年度准入目前也尚有疑问。
3. DPP-4抑制剂
考格列汀：创新程度B-，市场影响C+，谈判难度C+
国产的DPP-4长效双周制剂，单纯从半衰期角度来看做到了当前DPP-4品类中的全球第一。但从市场前景的角度来看，把一个糖尿病的口服产品做成周制剂似乎并不能带来更多的市场份额，毕竟从指南推荐糖尿病口服产品的基石仍是二甲双胍。当二甲双胍需要每日服用的时候，其他口服制剂做成周制剂或者更长似乎也就意义不大了。从既往的历史来看，同类产品曲格列汀作为DPP-4周制剂，在原研国家日本拿到的市场份额也有限，所以也并没有在更多的国家上市。谈判难度方面并不是很难，DPP-4日制剂当前市场价格也比较稳定，本品作为国产创新的双周制剂，拿到15倍日制剂的价格甚至更高还是有可能的。
4. SGLT-2抑制剂
加格列净：创新程度C+，市场影响C+，谈判难度C
第二个国产SGLT-2抑制剂，数据看起来还可以，但市场前景有不确定性，毕竟第一个国产SGLT-2抑制剂恒格列净至今也没拿到太多市场份额，加上老牌SGLT-2产品也都已经集采或者即将集采。谈判难度不大，恒格列净就是很好的价格标尺。
糖尿病市场今年虽然看上去会有3个重磅炸弹入局医保，但在最终结果揭晓之前，依旧存在比较大的变数。毕竟进口的生物制剂大概率都会存在产能及其他问题，企业做出决策时考虑的因素会非常复杂。假如外企真得放慢一些脚步，国内企业能否把握住这个难得的市场机会呢？个人来看，难度也是有的。毕竟国外抓住GLP-1风口的企业过去都是胰岛素巨头，已经在糖尿病市场耕耘数十年，未来做新品推广可谓是事半功倍。而国内几家老牌胰岛素企业创新脚步普遍较慢，最快嗅到GLP-1风口的都是过去做肿瘤产品的Biotech，从这个角度来看，如果国内老牌胰岛素企业和Biotech之间能形成一些合作或者交易，可能未来在市场上会更有机会。
好的一方面，玛仕度肽明年大概率可以上市，作为国产创新GLP-1双靶产品的代表，这个产品数据目前看起来还是不错的；国产创新的GLP-1周制剂维派那肽，依苏帕格鲁肽α也有可能赶上明年的评审。另外，国内企业生产GLP-1的预备产能是比较充足的，上游供应链也非常完善。从很多行业的经验看，虽然我国很多时候最初的创新确实慢了一些，但一旦产业进入到快速增长或者成熟期，凭借着上下游完整的供应链优势，最终说到物美价廉的时候，几乎没有任何国家能与我国相比了。所以，还是期待国内企业能够快速的拿出一个不错的产品吧，毕竟GLP-1发展到长效双靶阶段，短期大概率也不会有什么重大突破了，如果企业现在做出一个好产品，未来10年的利润可以说是有保障的。
心血管药物
1. PCSK9抑制剂
英克司兰：创新程度A-，市场影响A-，谈判难度B-
全球首个靶向PCSK9的小干扰RNA（siRNA）药物，实现一年两次使用的超长效产品。作用机理简单来说是注射后进入肝细胞，然后靶向降解 PCSK9 mRNA，从而降低LDL-C 水平。虽然PCSK9这个靶点不算新，但这个产品的siRNA技术对于医保来说是全新的。市场方面可以说潜力非常巨大，相比过去的PCSK9单抗产品，虽然看上去只是从过去的双周制剂或月制剂缩减到了半年一次，但或许就会是量变引起质变的一个临界点。PCSK9单抗虽然进入医保已经有些年头了，但市场一直也没有过去想象中的那么大，毕竟他汀类产品凭借口服的优势还是牢牢占据着绝大多数市场。对于很多心血管患者来说，每天都需要口服多种药物，所以多口服一种药物是非常容易的，而PCSK9单抗就算是预充笔那也是注射剂，双周或者单月看上去给药周期短了，但实际上比起口服产品，依从性很可能反而还降低了。但如果是一年两次注射，考虑到患者大概率一年也要去医院检查两次血脂，检查后使用产品的情景感觉就非常合情合理。所以，在可及性和可负担性与PCSK9单抗相当的情况下，这个产品大概率会吃掉当前PCSK9单抗的绝大多数市场，甚至有可能再去抢下一些他汀类产品的市场。医保谈判难度理论上不大，毕竟当前国内定价就相比国际上要低不少。而且从成本角度来说，siRNA药物年度费用的生产成本是要远远低于单抗类药物的，国际上这个产品的年治疗费用在很多国家也要低于PCSK9单抗，理论上这个产品甚至是可以降到比单抗更低，从而抢到更大的市场份额。
托莱西单抗：创新程度B-，市场影响B-，谈判难度C
首个国产创新的PCSK9单抗，相比已上市多年的两款进口PCSK9单抗，半衰期更长。这个产品似乎有些“既生瑜，何生亮”的感觉，本来半衰期相对进口产品更长，给药周期更灵活算是个优势，奈何恰好又赶上英克司兰的上市。前面已经提到，英克司兰极大可能会吃掉绝大部分PCSK9市场，所以这个产品的市场声量估计也会受到影响。医保谈判难度不大，当前目录内两款进口单抗价格基本相同，可以作为价格标尺。
2. 心肌肌球蛋白抑制剂
玛伐凯泰：创新程度A+，市场影响C，谈判难度A
全球首个靶向治疗梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）的产品。从创新角度来看，这个产品是非常罕见的适应症和靶点全都创新的产品。在这个产品上市之前，oHCM无药可用，临床基本上只能超适应症使用β阻滞剂或CCB来缓解一些oHCM的症状，或者在极少数有能力开展手术的中心治疗，手术风险高且术后依旧可能复发，导致疾病负担严重。这个产品是几十年来第一个针对oHCM病理机制的靶向治疗药物，实现对因治疗，逆转心脏构造，改善心功能，延缓疾病进展。市场方面，目前这个产品获批的是oHCM适应症，属于特发性心肌病的一种，患病率低，临床容易误诊，诊断率更低，全球上市两年多使用该产品的患者还不到万人，估计在中国的患者覆盖也不会很大，大概会跟一些罕见病比较近似。医保谈判由于没有合适的参照药物作为价格标尺，而且这个产品在全球范围都很新，国际价格现在能查到的都很高，所以理论上谈判难度非常大。当前国内上市的价格还查不到，但看博鳌的价格还是比较有诚意的，希望这个产品能够谈判成功，可以成为今年目录的一大亮点。
说到亮点，再顺带聊几句。这个产品拿到了去年美国盖伦奖的最佳生物技术产品奖。如果说诺贝尔奖一般来说颁给基础医学，那么美国盖伦奖一般则会有具体产品，其中最佳生物技术产品奖和最佳医药产品奖是其中药品方面的两个奖项。拿到去年最佳医药产品奖的2个产品就是上文提到的替尔泊肽和司美格鲁肽。美国盖伦奖2007年设立以来，获奖的往往都是重大创新的产品，而我国的医保目录从2017年开始，就陆续收录了其中绝大多数获奖产品。曾经我们与美国的差距有着10年之久。但我们还是可以欣喜地看到，这个差距随着近年来药监及医保方面的改革而逐渐缩短。当前谈到医保支持创新，很多领导和专家喜欢说数量，比如批了多少个新药，或者多少个新药进了医保，在我看来其实是个误区。在创新方面，质量远比数量更重要。10个国产PD-1彼此卷来卷去，可能加起来都不如一个K药或者O药有价值。还希望未来有更多的国产创新产品能够拿到美国盖伦奖，这样才会让医保支持创新这个提法更加师出有名。最后再补充一个冷知识，2010年美国盖伦奖的最佳医药产品奖是复方蒿甲醚，这是一个青蒿素类衍生药，其源头专利属于我国，屠呦呦教授于2015年因发现青蒿素获得诺贝尔生理学或医学奖。
3. 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
倍维巴肽：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C
国内研发的人工合成的血小板糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受体拮抗剂，用于PCI围术期抗血栓。能查到的数据不多，从结构和适应症来看应该比较近似依替巴肽，依替巴肽最早是从东南侏儒响尾蛇的毒液中提取出来的，现在应该都是人工合成。这一块的市场不是很大，目录内同类的应该就是替罗非班和依替巴肽。谈判难度应该不大，参考依替巴肽的价格就差不多了。
心血管市场未来一年预计市场变化不大。除了上述产品，还有一些依折麦布的他汀类复方或是氨氯地平的高血压复方今年预计会参加谈判，这些产品从创新的角度乏善可陈，就不花篇幅赘述了。未来国内还有一些厂家布局了PCSK9单抗，预计明后年陆续会参加谈判，但看英克司兰今年谈判的情况，留给国产PCSK9单抗的时间应该不多了。国内也有厂家尝试做PCSK9的口服产品，但不确定相比非常成熟的他汀类还能做出什么优势。心血管领域药物创新难度极大，最近二十多年来，不过也就是伊伐布雷定、沙库巴曲缬沙坦、依洛尤单抗以及今年的玛伐凯泰等几个产品属于靶点上创新的产品。未来的研发方面，ApoC3、ANGPTL3等靶点应该会有创新产品上市。另外，siRNA技术带来的超长效可能会是一个重要方向，比如一年两针治疗高血压的zilebesiran。国内目前也有一些企业开始布局siRNA技术，但都还比较早期，距离上市及谈判都还有不短的时间。
中枢神经系统疾病药物
1. 抗精神分裂药
布瑞哌唑：创新程度B-，市场影响C，谈判难度B
国外已经上市多年的产品，今年才由原研厂家在国内上市，但预计仿制品未来一两年内就也会上市了。市场方面可以参考阿立哌唑等抗精分药。虽然抗精分药医保谈判普遍难度不大，本品也有很多同类产品可以参考，但如果仿制药上得很快，那么今年谈判成功与否也就不太重要了，明年参与一下竞价准入也是个省力的选择。
2. 抗失眠药
地达西尼：创新程度B-，市场影响C+，谈判难度C
国内引进的新型苯二氮卓类产品，为GABAA（γ-氨基丁酸A）受体的部分激动剂，适用于失眠患者的短期治疗。产品数据看起来还不错，但国内上市也只是和安慰剂做的对照。市场潜力其实不小，但本类产品基本上都监管严格，所以市场增长起来也难。谈判方面因为缺乏和其他抗失眠药的头对头对照数据，估计会大概率参考右佐匹克隆或者唑吡坦这些非苯二氮卓类类产品的价格，毕竟这些产品相对新一些，而苯二氮卓类产品如地西泮等，价格都是上个世纪定的，不太具备参考意义了。抗失眠药品类明后年会上市食欲素OX1/OX2靶点的产品，理论上会在成瘾性方面相比既往产品有较大改进，值得期待。
阿尔茨海默病药物
仑卡奈单抗：创新程度A，市场影响A，谈判难度A
国内上市的首个抗Aβ（β-淀粉样蛋白）产品。考虑到已经失败了的aducanumab，仑卡奈单抗就是第一个走出AD研发死亡峡谷的产品，同时也是第一个获得美国FDA完全批准的AD药物。之所以称AD为研发死亡峡谷，是因为经统计全球在AD上的研发投入累计超过6000亿美元，失败的临床药物超过300种，失败率高达99.6%。市场方面，AD市场潜力巨大，国内市场当前仍可称之为蛮荒之地，未来可以开拓出大量治疗需求。也鉴于极大的市场潜力，预估这个产品的谈判会非常艰难，虽然当前国内上市价格对比国际价格已经是很低的水平，但预估还是要再降不少才有成功的可能。
Aβ靶点当前非常火热，明年预计还有Donanemab会参加谈判，虽然与仑卡奈单抗均为抗Aβ单抗，但作用机制有所不同。国内企业也有如SHR-1707的潜力品种。
麻醉镇痛药物
依瑞奈尤单抗：创新程度A-，市场影响B-，谈判难度A加卡奈珠单抗：创新程度A-，市场影响B-，谈判难度A
瑞美吉泮：创新程度A，市场影响A-，谈判难度A-
三个靶向降钙素基因相关肽（CGRP）受体的进口创新产品，前两个是注射用单抗，后面一个是小分子口服。适应症方面，两个单抗大致上都是每月一次，用于预防偏头痛。而瑞美吉泮用于偏头痛的急性治疗，每日一次。市场方面，从适应症的差异就可以看出，口服小分子的市场潜力将会远远大于注射用单抗。诚然，一些规律发作的、发作频繁的或者严重的偏头痛患者可能会选择每个月预防性的注射一次，但很多偏头痛的患者发作是没有明显规律的，过去的治疗方案往往也都是发作时服用非甾体抗炎类或者曲普坦类药物来缓解症状，对于这些患者而言，显然瑞美吉泮作为一个更好的替代产品，发作时口服缓解症状会更常见一些。当然，这里还需要考虑疾病负担问题，如果价格相当的情况下，发作少的患者大概率也会更多的选择小分子口服产品，按需服用。从谈判的角度来看，一般来说，预防性产品进入目录都是难度非常高的。历史上曾经有过某产品有预防和应急两种用法，但医保只准入了应急用法的案例。当然，最终能否成功准入，还是要看产品的价格，如果确实到了足够低，那肯定也没问题，只是作为国际上也比较新的进口单抗类产品，大概率是降不下来的。瑞美吉泮虽然在博鳌的价格也贵得离谱，但毕竟是急性治疗使用，整体年费用很可能会低一些。而且小分子口服产品，真想进医保，降价还是能降下去的。CGRP靶点国内企业也有布局，只是目前进度较快的也是单抗类的，如果瑞美吉泮真的进了医保，国内企业后面做单抗能不能赚到钱是要打个大大的问号了。
泰吉利定：创新程度B，市场影响B-，谈判难度C
国产创新的偏向性μ-阿片受体（MOR）激动剂，与去年谈判准入的奥赛利定是同类产品。去年奥赛利定进医保后卖的还可以，但这一块市场潜力整体来说也不是很大。谈判也是有着奥赛利定作为价格标尺，谈起来没啥难度。
克利加巴林：创新程度B，市场影响B，谈判难度C
国产创新的γ-氨基丁酸（GABA）衍生物，上市时获批的是成人糖尿病性周围神经病理性疼痛（DPNP）适应症，后续又压哨拿到了带状疱疹后遗神经痛适应症（PHN）。同类产品可以参考普瑞巴林，但DPNP适应症普瑞巴林国内尚属于超适应症用药，而克利加巴林是正式获批。市场前景方面也可以参考普瑞巴林，而且理论上DPNP适应症如果能够拿到医保资格，或许还可以开拓出比普瑞巴林更多的市场。谈判难度不大，一定程度上可以参考普瑞巴林原研上市时的价格。同类产品还有美洛加巴林，但这个产品今年7月份才获批，所以只能参加明年的医保谈判了。美洛加巴林也是DPNP适应症，虽然就比克利加巴林晚了2个月上市，但在市场前景方面估算起来就要差不多晚1年了。
眼科药物
法瑞西单抗：创新程度A-，市场影响B，谈判难度C+
法瑞西单抗是靶向VEGF-a和Ang2的双特异性抗体，适应症是糖尿病黄斑水肿（DME）和湿性年龄相关性黄斑变性（wAMD）。数据方面有个和阿柏西普的头对头临床，从视力结果上来看两者相当，但法瑞西单抗给药间隔可以达到阿柏西普的两倍。由于相关单抗治疗需要将药物注射到眼球内，依从性较差，所以如能够延长给药间隔就非常有临床价值。市场方面，DME和AMD的市场都不小，当前目录内的三个同类产品雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普都只是VEGF单靶点，给药间隔短，所以法瑞西单抗应该还是能够抢到不少市场的。谈判难度理论上不大，因为给药间隔是阿柏西普的两倍，所以谈判后单支的价格大概相当于阿柏西普的两支的价格左右就可以了。
眼科市场今年有个非常高潜力的品种，即低浓度阿托品滴眼液，用于延缓儿童青少年近视的进展。这个品种当前还是有不少争议，所以今年进入医保的可能性感觉也不大。
免疫抑制剂
1. TYK2抑制剂
氘可来昔替尼：创新程度A-，市场影响B-，谈判难度B+
氘可来昔替尼是全球首个TYK2抑制剂，适应症是中重度的斑块状银屑病。从数据上看，这应该是当前最好的口服银屑病药物。与生物制剂相比，虽然生物制剂的优势在于起效快疗效好，但毕竟需要注射给药，也会有耐药问题。而这个产品不仅是口服，而且不存在生物制剂的免疫原性及耐药问题，目前已经可以观察到长达4年以上稳定的疗效。考虑到银屑病普遍病程较长，所以如果能够减少耐药问题，控制疾病进展，对于临床来说还是非常重要的。安全性方面，早期JAK抑制剂普遍毒性较大，说明书中都有黑框警告。而TYK2作为JAK家族中的一员，这个产品实现了良好的安全性，没有黑框警告。
另外值得一提的是这个产品的药物设计，氘代结构可以实现更安全且持久的效果。与当前目录内的两个氘代药物不同，氘代丁苯那嗪是基于丁苯那嗪设计，多纳非尼是基于索拉非尼设计，而这个产品从药物结构设计之初就进行了氘代设计，这从药物设计角度来看也是一个创新。市场前景方面，银屑病治疗由于既往口服药物疗效比较有限，当前普遍采用生物制剂注射结合外用药物的方案，而生物制剂国内当前赛道也非常拥挤，市场竞争激烈。这个产品作为新一代的口服药物，虽然疗效和安全性可以超越一些老的生物制剂，但想在如此激烈的市场竞争中占得一席之地，仍然非常有难度。
价格方面，当前主流的较新的银屑病生物制剂产品的价格，如司库奇尤单抗或古塞奇尤单抗，可以作为参考；另外，有一些文章把这个产品视为JAK三代产品，那么JAK二代产品乌帕替尼和阿布昔替尼在一定程度上也可以成为价格标尺。当然，JAK不同产品由于适应症差异较大，确实很难直接比较，在这个问题上，个人认为可以按照适应症人群大小来类比。拿这个产品来说，价格或许可以类比特应性皮炎适应症的二代JAK。综上，虽然有一些间接的价格参考，但毕竟这个产品还是个全新靶点，所以谈判的难度应该在中等偏上的水平。
银屑病领域今年几个国产品种都没赶在6月30日之前批出来，包括赛立奇单抗（IL-17A），依若奇单抗（IL-12/IL-23），夫那奇珠单抗（IL-17A）等产品，预计这些产品会参加明年的医保谈判。
2. JAK3/TEC抑制剂
利特昔替尼：创新程度B-，市场影响B-，谈判难度B-
利特昔替尼当前获批适应症是斑秃，疗效数据方面看起来还不错，但上市临床是和安慰剂做的对照，所以看不太出来和巴瑞替尼的差距。不过这个产品由于是高选择性抑制JAK3/TEC，理论上安全性会比巴瑞替尼更有优势。市场前景方面理论的潜力挺大，但巴瑞替尼在去年3月新增了斑秃适应症之后，销量也并没有特别明显的提升。当然，这其中肯定有巴瑞替尼斑秃适应症没进医保的原因，但个人感觉如果斑秃严重到了全秃的程度，自费肯定也要把这个药吃起来的，更何况巴瑞替尼以类风湿关节炎适应症进到医保后，价格也不贵。所以，只能说这一块市场还有很大的可以挖掘的空间吧。谈判前景方面，当前《基本医疗保险用药管理暂行办法》确实规定了治疗脱发的药品不能纳入医保，但个人觉得斑秃从疾病原理上看更应该归属于自身免疫类的疾病。在这个问题上，还是得看专家具体评审的情况了。如果没有这个问题，价格方面这个产品大致上会参照巴瑞替尼。
3. JAK1抑制剂
戈利昔替尼：创新程度B，市场影响B-，谈判难度A-
戈利昔替尼获批的适应症是二线复发/难治性外周T细胞淋巴瘤（PTCL），应该说这个产品选择血液肿瘤适应症上市非常聪明，既可能发挥出产品JAK1高选择性的优势，同时又避开了免疫相关疾病拥挤的赛道。数据方面，虽然产品的注册性临床研究规模很小，但显示出的疗效还是不错的。而且JAK抑制剂治疗PTCL既往没有产品有正式的适应症获批，但去年芦可替尼应该是刚刚更新进入了美国的PTCL治疗指南。市场方面，PTCL这个疾病中国发病率高于国际水平，所以跨国药企开发PTCL产品或适应症较少，目录内也只有西达本胺一个HDAC抑制剂，所以JAK抑制剂在这一块市场还是有一定前景的。谈判方面，尽管芦可替尼没有PTCL的适应症，但依旧是一个无法忽略的价格标尺。芦可替尼一方面有国外指南推荐，另外当前骨髓纤维化（MF）适应症也和血液肿瘤相关，所以与这个产品的PTCL适应症也具备一定的可比较性。当然，这个产品作为高选择的JAK1抑制剂，相比芦可替尼这种JAK一代产品肯定会有一些价格加成，但一般来说也会有个上限，而西达本胺的价格当前还是挺高的，大概就是上限的水平了。
JAK抑制剂国内其他产品研发进度较快的是艾玛昔替尼和吉卡昔替尼（杰克替尼）。艾玛昔替尼的首发适应症大概率会是特应性皮炎，后续会是强直性脊柱炎和类风湿关节炎。而吉卡昔替尼预计会以骨髓纤维化作为首发，另外斑秃适应症的进度也很快，估计会是第二个获批的适应症。上述两个产品和适应症大概率可以赶上明年的目录评审。
免疫抑制剂品类其他值得一提的品种还有司普奇拜单抗，这是一个国产的IL-4抑制剂，适应症是特应性皮炎，预计可以赶上明年的评审。至于其他的进度更慢的国产创新产品，除非设计上能实现某些适应症的优效数据，否则个人认为就比较难出爆款了，毕竟这个领域实在是太卷了。外企的产品、国内企业引进的产品、国内自研的产品，加起来几十个，市场看起来潜力挺大，但真不够这么多家来分。特别是当前市场上热炒的IL-17A，个人其实并不是特别看好。诚然，国内当前确实是司库奇尤单抗（IL-17A）卖得最好，但国际上后期增长最快的其实是古塞奇尤单抗（IL-23p19）、利生奇珠单抗（IL-23p19）和氘可来昔替尼（TYK2），这两个靶点前者可以实现更长的给药周期，后者前文论述过，可以显著改善老JAK抑制剂的毒性问题。但国内企业这两个靶点进度都非常慢，进度快的都是IL-17A和JAK一代二代产品。当前的情况是这样，外企都在国内市场卷来卷去，加速产品的迭代，国内还有很多企业和投资人在论证什么“经典”靶点国产替代，未来实现XX亿销售什么的，对此观点，本人实在是难以苟同，只能祝愿这些企业能在营销方面“大力出奇迹”吧。
抗肿瘤药
1. 非小细胞肺癌，三代EGFR抑制剂瑞厄替尼：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C
瑞齐替尼：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C
两个国产三代EGFR（T790M）抑制剂当前获批的都是二线适应症。当前目录内已经有四个三代EGFR抑制剂，其中奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼都已进入目录多年，当前一二线适应症均已准入，而去年进目录的贝福替尼当时准入的是二线适应症，预计会在今年尝试增加一线适应症。市场角度来看，作为后来者，贝福替尼在今年上半年卖的都很一般，所以对于今年这两个新的三代EGFR抑制剂，未来的难度只会更高，特别是短期内只有二线适应症的情况。虽然亚裔EGFR突变几率高，但肺癌整体市场已经被开发的差不多了，后来者几乎只能从前面的玩家手里抢蛋糕，感觉这对于营销团队来说也是噩梦级的难度。谈判几乎没有难度，当前目录内四个产品的价格都很稳定，今年新进两个产品既然是二线适应症，就参考去年贝福替尼的价格即可。
2. 非小细胞肺癌，EGFR 20外显子插入突变
舒沃替尼：创新程度A-，市场影响B-，谈判难度A
当前由于莫博赛替尼在美国已经撤市，国内也是暂停的状态，所以舒沃替尼在EGFR ex20in领域可谓是一枝独秀。数据方面也非常不错，不仅当前的二线治疗数据出色，未来还有望进一步拓展一线适应症。要知道，莫博赛替尼就是折戟于一线适应症的临床实验。所以，如果舒沃替尼未来能够成功挑战一线适应症的话，那对于国内创新药领域来说都是一个好消息。市场方面，外显子20插入突变是相对罕见的突变，约占EGFR突变的4%-12％，但考虑到这个产品可以独占这一块市场，所以也还是不小了。谈判难度还是蛮大的，没有太合适的可以参考的标尺。如果用当前EGFR三代产品的价格来衡量的话，感觉是明显偏低了。个人认为参考当前目录内一些比较新的小靶点产品的价格可能更合适一些，比如MET或者ALK三代。
国际上埃万妥单抗已经上市三年了，这个产品是个EGFR和MET双抗，当前在美国获批的也是EGFR ex20in适应症，国内进度也挺快的，预计明年可以赶上谈判。
3. 非小细胞肺癌，ALK抑制剂
依奉阿克：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C
依奉阿克是国产二代ALK抑制剂，直接获批全线适应症。当前目录内已经有很多ALK抑制剂，国产二代产品也已经有恩沙替尼和伊鲁阿克，其中伊鲁阿克去年准入的是二线适应症，今年应该也会增补到全线。市场方面只能说很难做，ALK市场本来就相比EGFR要小很多，当前产品又非常多，而且市场上已经有三代产品。这也类似于IL-17A产品的问题，可能很多企业看到阿来替尼作为二代ALK卖得不错，就想当然认为做个二代ALK项目能赚钱。但等到项目完成，才发现市场上已经有新一代的产品，而且老的同代产品市场，外企也会严防死守，不会轻易让出手上的份额。谈判方面这个产品没难度，参照恩沙替尼的价格就差不太多。
4. 非小细胞肺癌，ROS1抑制剂
安奈克替尼：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C+
安奈克替尼是国产创新ROS1抑制剂，这个产品与上面写过的依奉阿克出自同一家企业，从靶点角度来看，两者理论上都是靶向ALK、ROS1和c-MET，只不过临床做的适应症不同。从分子结构角度来看，这两个产品也可以说是非常近似，感觉可能是同时筛选出了两个差不多的结构，然后哪个都不想浪费，就都做完了临床上市。这里科普一下，因为ALK和ROS1激酶的结构域尤其是催化区ATP结合位点的氨基酸序列高度同源，所以不少ALK产品对ROS1阳性患者同样有效。举例来说，相对比较老的克唑替尼、塞瑞替尼，比较新的洛拉替尼，这些产品最初都是作为ALK靶点产品上市，后续又拓展了ROS1靶点的适应症。回到这个产品的数据来看，这个产品只做了单臂的临床上市，入组患者均未接受过ROS1产品治疗。相比之下，恩曲替尼有着和克唑替尼的比较研究，做出了更优效的数据；而瑞普替尼上市临床纳入了既往接受过ROS1产品治疗的患者，当前正在进行与克唑替尼的比较研究。所以，这个产品虽然看上去是第一个国产创新的ROS1，能在ROS1市场上拿到多少份额还有待观察。谈判方面难度应该不大，大概主要参照克唑替尼的价格。
瑞普替尼：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C+
瑞普替尼是国内企业引进的ROS1抑制剂。这个产品其实更近似于当前目录内的恩曲替尼，在美国已经获批了NTRK靶点相关的适应症，只是国内暂时只获批了ROS1适应症。上面提到过，这个产品上市临床纳入了既往接受过ROS1产品治疗的患者，数据上看还是非常不错的。市场方面这个产品当前只有ROS1适应症的话就比较有限，未来国内获批NTRK适应症的话，则可以再去和恩曲替尼分一分NTRK适应症的市场。谈判方面价格上理论应该更多的参考恩曲替尼。
未来洛拉替尼预计也会获批ROS1适应症，当前的上市临床也是纳入了既往接受过ROS1产品治疗的患者，估计可以赶上明年的评审。
5. 非小细胞肺癌，MET抑制剂伯瑞替尼：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C特泊替尼：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C
卡马替尼：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C
这三个相同靶点产品中伯瑞替尼是国产创新，当前不仅获批了非小细胞肺癌适应症，还获批了星形细胞瘤或胶质母细胞瘤适应症；而特泊替尼和卡马替尼属于进口产品，仅有非小细胞肺癌适应症。当前目录内同类产品有国产的赛沃替尼和谷美替尼，形成了当前三个国产两个进口的市场格局。数据方面，伯瑞替尼看起来相当不错，但当前只有单臂的小样本数据；而特泊替尼由于是全球首个上市的MET抑制剂，已在国外上市了四年左右，所以数据必然更全面。市场方面，伯瑞替尼由于有脑胶质瘤适应症，应该会更有前景一些。虽然脑胶质瘤发病率也不高，但当前应该也没有别的小分子靶向药。而非小细胞肺癌市场就比较拥挤，MET外显子14突变患者也很少，当前医保内的两个品种销量也不是很大。谈判方面没啥难度，毕竟已经有两个品种在医保了。不过之前MET产品价格给的还是挺高的，今年竞争如此激烈的话，说不定会往下拉一点儿。
6. 黑色素瘤，MEK抑制剂
妥拉美替尼：创新程度B，市场影响C，谈判难度C+
妥拉美替尼是国产创新MEK抑制剂，适应症是含抗PD-1/PD-L1治疗失败的NRAS突变晚期黑色素瘤。NRAS是RAS的一种异构体，RAS是RAS-RAF-MEK-ERK信号通路中的关键上游。当前目录内治疗黑色素瘤的组合达拉非尼和曲美替尼，分别针对的就是通路中的BRAF和MEK，所以妥拉美替尼选择了做NRAS的适应症应该说还是很聪明的。理论上曲美替尼或者是别的MEK抑制剂想做NRAS适应症也能做，但是妥拉美替尼就是第一个做出来正式获批的。可能会有人说这是投机取巧，但很多时候理论归理论，到了实践的时候多少都是要承担一定的风险的。作为一个国产创新产品敢于做新适应症的尝试，那就还是值得肯定的。市场方面，黑色素瘤比较罕见，NRAS突变就更少，虽然占了个NRAS适应症第一个获批的好名声，但实际上能从这个适应症上获得的市场回报是比较有限的。明年或许这个产品和维莫非尼联用治疗BRAF非小细胞肺癌和结直肠癌的适应症能获批，届时应该拓展到更大市场。谈判难度理论上不大，理论上参照曲美替尼是比较适宜的，毕竟曲美替尼也是黑色素瘤适应症。MEK抑制剂目录内还有个司美替尼，但司美替尼适应症是儿童丛状神经纤维瘤(PN)的I型神经纤维瘤病(NF1)，这个相对来说就差的比较远了。
明年国产创新的复迈替尼估计能赶上谈判，首发做的是NF1适应症。妥拉美替尼应该明后年也会做NF1适应症。MEK抑制剂国内做的厂家非常少，而且一些厂家做到一半应该是觉得没啥市场前景就放弃了。
7. 乳腺癌，HER2抑制剂
马吉妥昔单抗：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C
马吉妥昔单抗是进口的靶向HER2单抗，获批适应症是三线HER2+乳腺癌。这个产品有个和曲妥珠单抗的头对头三线治疗乳腺癌研究，结果显示是马吉妥昔单抗相比曲妥珠单抗有微小的PFS获益，但OS没差异。所以在如今这个各种强力ADC登场的时代，这个产品就显得有些局限了。谈判的难度不大，大致参照曲妥珠单抗即可。
德曲妥珠单抗：创新程度B+，市场影响A，谈判难度A
去年已经写过这个品种，当前适应症是HER2阳性或低表达乳腺癌，美国最新批了不限瘤种的HER2阳性实体瘤适应症，是非常重大的突破，这个产品的未来市场潜力巨大，可以说是是第二个PD1/PDL1级别的市场，而且暂时由这一个产品独占。谈判难度依旧不小，虽然今年调低了价格，做好了准入医保的准备，但巨大的市场潜力带来了巨大的基金压力。另外，考虑到当前目录内ADC产品普遍价格较高，如果这个产品多降一些，其他的ADC是不是也要跟着往下降才比较合理。
国产创新的新一代HER2 ADC包括A166、SHR-A1811都有望赶上明年评审，从目前的数据上来看是可以与德曲妥珠单抗一争高下的。
乳腺癌另一类热门产品是Trop2 ADC，但进口的戈沙妥珠单抗目前价格还是比较高，感觉今年进医保的可能性还是不大。未来芦康沙妥珠单抗当前在国产创新中进度最快，有望赶上明年谈判。另外，今年预计参加评审的还有个HER2靶点的老产品的复方——帕妥珠曲妥珠单抗注射液(皮下注射)，印象里这好像是国内第一个复方单抗。当前不少单抗都做成了皮下注射的剂型，在价格相差不大的情况下，做成皮下注射制剂还是有优势的，毕竟更便于门诊使用而且节约时间。从研发和生产角度，大分子皮下注射剂型做起来难度也不大，未来也很可能是一个发展趋势。
8. PD1/PDL1单抗恩朗苏拜单抗：创新程度C+，市场影响C，谈判难度B-贝莫苏拜单抗：创新程度C+，市场影响C，谈判难度B-
索卡佐利单抗：创新程度C+，市场影响C，谈判难度B-
今年又有三个国产创新的PD1、PDL1获批。所以当前的市场格局是四个医保内的国产PD1，十个医保外的国产PD1、PDL1，再加上四个进口的PD1、PDL1，共计18个。适应症方面，恩朗苏拜单抗和索卡佐利单抗的宫颈癌，以及贝莫苏拜单抗的小细胞肺癌，都是当前目录尚且空白的适应症，所以还是有着准入的空间。当前PD1市场从数据来看，两个医保内的国产产品加上医保外的K药市场份额相对大一些。K药之所以在医保外还能取得相当多的市场也很好理解，一方面是有一些不差钱的高端市场，另一方面就是靠着适应症多的优势，毕竟当前医保也只报销适应症限制内的产品，而适应症限制外终归是要自费的，那不如就去选择可能有着明确适应症的K药了。而且K药慈善后的价格也还可以，国内价格肯定也属于全球最低的那一档了。谈判方面，今年三个新产品想进医保其实不难，如果把价格降到当前四个医保内PD1的水平可以说是必进的，但如果想再高一点儿就有些难度了。当前医保内四个品种的格局已经很多年了，预计今年十个医保外的国产品种之中大概还是能够进一两个的，其中有宫颈癌或者小细胞肺癌这种目录空白适应症的产品理论上成功概率更大一些。
9. VEGF/PD1双抗
依沃西单抗：创新程度A-，市场影响B+，谈判难度A-
依沃西单抗适应症是联合化疗用于EGFR-TKI治疗后进展的EGFR阳性的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌。这个产品上市临床设计的是单药+化疗对比化疗，属于比较稳妥的设计，这里就不展开说了。值得一说的是前段时间公布的一个和K药头对头的临床，当前数据显示PFS优于K药，是非常重磅的突破。虽然这个试验设计有一定局限性，因为当前肺癌治疗极少使用PD1单药，比较常见的方案是PD1+化疗，而且VEGF/PD1双抗理论对比K药+贝伐珠单抗会更具说服力。不过个人认为这个结果还是值得肯定。首先，作为国产创新产品，敢于去和K药去做头对头比较的勇气就已经十分了不起；其次，作为刚刚上市的产品，临床试验验更多需要的是一些成功的案例，来支持后续的试验，毕竟一个好的产品生命周期会很长，不积跬步无以至千里。市场方面，EGFR耐药的市场也还不小。而且既然有着和K药头对头的临床，抢一抢K药相应的市场也是理所应当的。另外，这个产品适应症布局也还有不少，可以说未来可期。谈判方面，难度应该说还是不小的，毕竟K药也不是医保内的产品，而当前医保内四个PD1产品的价格实在是有些过低了。考虑到双抗的属性，或许可以考虑给PD1加上贝伐珠单抗这两个产品，最初进医保时的价格之和吧。
另外，同企业的PD1/CTLA4产品卡度尼利单抗前些日子也降价备战医保了，这个产品其实过去慈善后也不贵，但就是零售价定得较高。谈判难度方面，也不会比依沃西单抗简单多少，毕竟同样也是没有特别合适的参考产品。
写到这里再多聊几句，上述两个双抗产品或是其他的一些独家靶点或适应症的产品，其实非常考验企业准入团队的能力。应该说当前的医保政策环境还是非常好的，也就是说，当前的价格上限可能会比过去更高一些。而上限更高其实带来的是幅度更大，毕竟下限很可能还保持不变。对于企业的准入团队来说，幅度更大可以说是机遇，但更大的会是挑战。对于短期内还是独家靶点或适应症的产品，基本上可以说是多谈1块钱就可以多出1块钱的净利润，而当前对准入团队的投入影响的会是至少未来十年以上的利润。所以，建议企业在此关键问题上还是要更加谨慎，如果有条件，最好还是自己建立专业的准入团队来做医保谈判。如果没准备充分，即使来年再战也不失为一种策略，切勿一时头脑发热而降价过多。看上去只是一时失手，但影响的可能会是产品未来的生命周期。更夸张点儿说，可能会影响未来整个同类产品的市场。历史上有过一些企业就是因为准入团队专业程度不够，或是让商务或销售临时抱佛脚做医保谈判，最后不仅弄烂了自己的产品，还连带着整个同靶点或同适应症市场都烂掉的。
10. 其他实体肿瘤药物
恩替司他：创新程度B-，市场影响B-，谈判难度B+
恩替司他是国内企业引进的HDAC抑制剂，适应症是HR+、HER2-的晚期乳腺癌。同类产品目录内有西达本胺，不过西达本胺虽然早在2019年就获批了HR+、HER2-的晚期乳腺癌适应症，但一直没把这个适应症更新到医保内。市场方面，HDAC抑制剂用在乳腺癌方面也挺局限的，西达本胺当前卖的也不多。谈判难度还是有的，一方面西达本胺当前是PTCL适应症在医保，所以价格相当贵，另一方面乳腺癌产品中CDK4/6产品的价格实在有些低，所以这个品种的价格夹在中间就有些尴尬了。或许今年西达本胺也会尝试增补乳腺癌适应症，这样把HDAC抑制剂整体往下拉一拉是比较合适的。
纳鲁索拜单抗：创新程度B-，市场影响C+，谈判难度C+
纳鲁索拜单抗是国产创新RANKL抑制剂，适应症是骨巨细胞瘤。这个产品从结构上就是改造的地舒单抗，所以做了个单臂II期临床就上市了。市场方面，骨巨细胞瘤市场不大，但未来如果扩展到骨质疏松等适应症的话，市场就会比较广阔了。谈判价格基本上参考地舒单抗就可以，难度不高。
11. 血液肿瘤药物
特立妥单抗：创新程度A-，市场影响C，谈判难度A-
特立妥单抗是进口的CD3/BCMA双抗，适应症是四线的复发或难治性多发性骨髓瘤（RRMM）。临床试验数据不错，总缓解率（ORR）比当前目录内的塞利尼索好很多。市场方面，虽然这个产品ORR很高，但是当前BCMA CAR-T产品已经上市三个了，而CAR-T产品的ORR可以接近100%，或者简单的说就是可以接近治愈。当然，CAR-T产品的可及性和可负担性还是不能和单抗产品相比，所以短期内特立妥单抗应该还是可以获得一些市场的。谈判价格方面，既然放在达雷妥尤单抗的后线，那么价格应该至少要比达雷妥尤单抗高一些。
进口的同类产品埃纳妥单抗同样也是CD3/BCMA双抗，适应症也相同，估计可以赶上明年谈判。RRMM国际上最火的药物是国内研发的CAR-T产品西达基奥仑赛，在美国已经批了二线适应症，这意味着如果没有可及性和可负担性的问题，像CD38单抗或CD3/BCMA双抗未来的不少市场都会被西达基奥仑赛吃掉。当然，CAR-T产品当前的生产技术，距离真正意义上的量产还有相当大的差距，也期待未来五到十年内能有比较大的技术突破，把CAR-T产品的产量提上去，成本降下来。CAR-T产品进医保，可能真的也没那么远。
埃普奈明：创新程度A，市场影响C，谈判难度A-
埃普奈明是国产创新DR4/DR5激动剂，适应症是三线的复发或难治性多发性骨髓瘤（RRMM）。这个靶点国内较少企业做，能开创一下做出当前的数据也值得肯定。市场方面因为已经进入国内指南了，所以三线治疗应该有一席之地。但整体来看，在这个CAR-T产品的时代，谈判难度应该说中等偏上，一定程度上可以参考的产品是塞利尼索或者达雷妥尤单抗，但也都不是特别合适。
写到这里再聊几句关于First-in-class的话题。埃普奈明和多格列艾汀、西格列他一样，定义上确实属于First-in-class，而多格列艾汀、西格列他这两个产品进医保的时候谈出的价格也都很好，但市场做的如何大家也都能看得到，特别是多格列艾汀还是曾经糖尿病口服产品做到全国第一的外企在做营销。所以说还是那句话，打铁还需自身硬，外企产品卖的火，并不是因为First-in-class这个名声有多响亮，而是因为First-in-class靶点带来的临床价值。当前市场上有点儿盲目吹捧First-in-class有多厉害，这个其实大可不必。可以这么说，很多外企的First-in-class确实很厉害，因为外企多数是从基础研究做到靶点发现再成药。而国内企业很多时候是选一些外企放弃了的靶点做出来的First-in-class，这个坦白来说就要差不少了。诚然，一些靶点外企都没做成药，国内企业能筛选出分子成药，这个也不容易。但这里面还有个时间周期的问题，因为靶点发现一般都很早，所以等到国内企业做成药上市，很可能国际上技术已经迭代到两三代之后了。这时候产品再想在市场上找到一席之地就会非常难。其实如果真的有技术实力，第一时间做出Best-in-class可能会更好。想想近二十年来国际市场的药王，First-in-class的产品也并不多，阿托伐他汀之前，洛伐他汀是First-in-class；阿达木单抗之前，英夫利西单抗是First-in-class；最新的司美格鲁肽之前，艾塞那肽是First-in-class。拿国内产品来说，当前国际市场上卖得不错的泽布替尼不是First-in-class，西达基奥仑赛也不是First-in-class。但上述产品几乎都差不多是Best-in-class，至少也是同类产品中前三好的分子。
格菲妥单抗：创新程度A-，市场影响C，谈判难度A-
进口的CD3/ CD20双抗，适应症是三线或更后线复发或难治性弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。这个产品国际上也才上市没多久，数据样本量不大，但显示有用过CAR-T的患者入组。由于DLBCL侵袭性强，恶性程度高，复发难治患者用CAR-T的效果也不大好，所以这个产品还是挺有价值的。市场方面，DLBCL虽然是霍奇金淋巴瘤（NHL）最常见的类型，但市场也不大，而且三线或更后线的市场就更小了。说到谈判，这个产品很有意思的是使用前需要先用一瓶奥妥珠单抗预处理，而奥妥珠单抗现在应该没有DLBCL适应症。所以，这个产品谈判的时候不知道是不是要考虑打包进去一瓶奥妥珠单抗的价格，但当前的目录支付标准都是按产品单瓶计算的，似乎也没法这么操作。总之还是建议医保方和企业协商好，尽量不要让患者自付这一瓶奥妥珠单抗。价格方面，作为双抗又是后线使用，应该要比奥妥珠单抗贵不少的，但上限不应该比ADC贵就是了。
另外，同企业的维泊妥珠单抗今年应该会再次申报医保，这个产品去年写过，是CD79b靶点的ADC，适应症也是DLBCL，而且按说明书来看应该是一线后线都可以用。价格方面今年又降了一些，按6个用药周期计算，当前的价格已经拉到挺低的水平了，预计成功的概率挺大的。
抗肿瘤药产品今年创新产品依旧不少，其中德曲妥珠单抗、依沃西单抗都有着更改当前市场格局的较大潜力。过去几年，抗肿瘤药医保准入方面，小分子还是比较多的，特别是TKI，很多靶点都从一两个产品逐渐发展到现在的5~6个甚至更多，导致很多靶点的市场目前已经趋于饱和；而大分子方面，曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、利妥昔单抗再加上几个PD-1占据了主要市场。从今年开始的未来，随着更多双抗、ADC进入医保，这些新技术和新产品预计会成为未来主要的市场增长点。从未被满足的治疗需求的角度来看，抗肿瘤药物的整体市场还远远谈不到饱和，未来几年的整体增速依旧会保持比较高的水平。
罕见病药物
1. 慢性移植物抗宿主病（cGVHD）
贝舒地尔：创新程度A，市场影响C，谈判难度A-
贝舒地尔是全球首个ROCK2抑制剂，适应症是二线治疗慢性移植物抗宿主病（cGVHD）。cGVHD是一种免疫相关性疾病，一般会在异基因造血干细胞移植后发病。一线治疗一般用糖皮质激素加上环孢素或他克莫司，但往往无法长期使用，所以大多半患者需要二线治疗。ROCK2抑制剂在治疗cGVHD上可以起到抗炎和抗纤维化双重作用，是专门针对cGVHD而开发的一个靶点。贝舒地尔的临床数据也相当不错，纳入了既往接受过伊布替尼或芦可替尼的患者，还能实现比较高的总缓解率，同时安全性良好。cGVHD市场非常小，二线治疗产品中芦可替尼也是才刚刚获批了cGVHD适应症，还没进入医保；而伊布替尼只在美国有cGVHD适应症，国内并没有。谈判方面，贝舒地尔国际上也才没上市多久，国际价格也相当高，所以预计谈判也不容易。
2. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）
可伐利单抗：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C+
可伐利单抗是进口的新一代的C5补体抑制剂。当前目录内的同类品种有依库珠单抗，不过这个产品更长效，可以实现一个月给药一次，而依库珠单抗是双周制剂。数据方面，这个产品也有和依库珠单抗的头对头比较，显示两者疗效和安全性相当。谈判难度不大，去年依库珠单抗谈出的价格不错，这个产品大致参照依库珠单抗的疗程费用就可以了。
伊普可泮：创新程度A-，市场影响C，谈判难度C+
伊普可泮是进口的口服B因子（CFB）补体抑制剂。CFB位于C5补体的上游，抑制CFB可以同时抑制C3转化酶和C5转化酶活性。所以，CFB补体抑制剂理论上可以比C5补体抑制剂更好的控制症状。数据方面，临床设计也是纳入既往用过C5补体抑制剂的患者，然后换用这个产品，结果显示这个产品在提高血红蛋白水平和避免输血方面更有优势。谈判难度理论上也不大，同样可以参照依库珠单抗的疗程费用，另外这个产品是口服的小分子，一般来说比起单抗会更好谈一些。
3. 短肠综合征（SBS）
替度鲁肽：创新程度A，市场影响C，谈判难度A-
替度鲁肽是进口的GLP-2（胰高血糖素样肽-2）类似物，适应症是短肠综合征（SBS）。从分子归类来说，GLP-2算是GLP-1的兄弟，但两者的作用可以说是截然相反。GLP-1可以降低血糖，而GLP-2则是增加血糖，并且促进肠道生长。短肠综合症主要是由于大规模小肠切除手术导致的肠道面积减少，从而引发营养吸收不良，造成其他综合症状。既往治疗方式主要是靠补充肠外营养，而替度鲁肽可以很大程度上降低肠外营养的需求量，甚至少部分儿童患者可以做到完全脱离肠外营养。SBS的市场极小，而且由于目前研究还不够充分，GLP-2短期内也开发不出别的啥适应症。谈判难度上应该也不小，毕竟当前价格也不低，但这个产品由于国际上已经上市十多年了，所以国内目前已经有厂家开始准备仿制，所以应该不会等太久就可以进入医保了。
4. 威尔逊病（WD）曲恩汀：创新程度C+，市场影响C，谈判难度A
醋酸锌：创新程度C+，市场影响C，谈判难度A
威尔逊病（WD）又称肝豆状核变性（HLD），是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病。患者体内会蓄积过多的铜离子，所以需要驱铜治疗。常用的驱铜药物主要有两大类。一类是络合剂，可以强力的促进体内铜离子排出，目前临床最常用的是青霉胺，而曲恩汀应该也属于络合剂，适应症是用于青霉胺不耐受的患者；另一类药物的原理就是阻止肠道对外源性铜的吸收，比如锌剂，目前临床常用的是硫酸锌，而醋酸锌也属于锌剂这一类的。肝豆状核变性的市场很小，过去国内发病率不低，但当前产检做的都比较细，很多常染色体隐性遗传疾病都在孕期排除掉了。谈判方面，这俩产品都不好谈，因为化学式实在是有些太简单了，特别是醋酸锌，想想硫酸锌才几块钱就能买一大瓶。当然，医保对于罕见病产品，即使是老药新用，一般也会给个比较高的价格。但很多时候有些企业，特别是比较小的外企，确实也不太了解中国的国情和政策，总想着能在中国卖到美国的价格，这就也有点儿太脱离实际了。
后记
《敢问路在何方》是央视86版西游记的片尾曲，相信也是大家的童年回忆。这里引用一下作为题目，也是想借用这句话来聊聊未来国内的创新药发展。
国内之前的一波创新药行情大概是从七年前开始的，在第一次写到医保谈判的文章时，我用的标题是“创新药的春天”，其时，药监局和医保局的改革给国内创新药带来了巨大的政策红利，如今很多biotech都是在那时开始找产品、融资、上市。就像西游记中唐僧师徒四人聚齐组队出发，一切的一切都似乎向着好的方向发展。
再后来发生了什么，我相信大家也都还记得。很多Biotech开始扩张，开始准备商业化进程。先是建大工厂，买大罐子，然后租最贵的写字楼，搞最豪华的装修，然后开始从外企大面积的挖人，销售市场等岗位很多都是整个团队整个体系的挖，而对应药监和医保的岗位，也就是临床医学和市场准入岗位开始炙手可热，一人难求。Biotech的老板们纷纷给自己开出几千万年薪，购入豪车豪宅。很多人已经不在乎当前要做什么产品，未来又要做什么产品。就像猪八戒吃人参果，大概只记得好吃，但已经不记得是什么味道。如果自己研发不出产品，就满世界去买，不惜代价去买。看上去好像是远水解不了近渴，殊不知喝下去的可能会是子母河的水。
再后来，眼看他起高楼，眼看他宴宾客，眼看他楼塌了。Biotech的泡沫似乎一夜之间就被戳破了，连带着整个行业都开始裁员、卖产品，准备过冬。至于为什么创新药突然之间就不行了，行业内也有很多说法。往大点儿说，有说是因为疫情的，有说是因为宏观经济下行的，往小点儿的细节说，有说是集采的，有说是反腐的。到了这时，已经没人在意是不是产品自身有问题，是低水平重复？还是引进成本有问题？抑或是不适合现在的支付环境？就像没人在意是谁偷吃了人参果？抑或是谁是自己着急喝下了子母河的水？总之，错不在我，都是大环境的问题。
当前行业一片哀鸿遍野，哭着喊着找政府要政策的企业不在少数，而要政策的对象，首当其冲就是最大的金主医保局。而医保局当前也很难，一个问题是手上的基金也愈发紧张，更多的也只能让基金使用变得更有效率，也就是所谓的“腾笼换鸟”，把集采省下来的钱补贴一些给创新药；另一个问题是实在很难针对国产创新药制定特殊的支持政策，我国毕竟是WTO国家，而且从根本的人道主义原则，医药行业本来也不应该设立什么特殊的进口产品准入限制，而回到产品上来看，即使给了一些国产创新产品更高的价格，也并不能带来更多的市场份额。医保改革的一个大原则是按价值购买，让医保花更多的钱买更差的产品，只是为了支持国产创新，这似乎也实在是说不过去。目前国内很多行业的研发制造崛起，比如手机、无人机、新能源汽车等等行业，无不是靠着自身的过硬的产品赢得市场的，而政府相关的扶持其实更多的只是起到了辅助的作用。拿手机来说，华为、小米、OV等品牌，都是靠着自身的高端产品去抢之前苹果占领的市场，而从来没有哭着喊着让政府相关部门禁止苹果手机销售，或者给苹果手机限价。再说新能源汽车，前期政府确实补贴过一些，但后面国内企业就都是各自凭着真本事在市场上拼杀了。要说补贴，创新药各级政府补贴也不少，另外还有税收减免，配套用地厂房建设等优惠条件，但拿到这些补贴做出真正好产品的企业又有几个？
生于忧患，死于安乐。唐僧师徒四人西天取经经历了九九八十一难，在我看来，国内创新企业目前也不过才经历了四五难罢了。踏平坎坷成大道，斗罢艰险又出发。国际上的biotech都已经经历过几轮浮沉了，国内的biotech也该乐观和积极一些。按照国际上的一般规律，biotech的低谷最多也不过三年，那么如果从去年开始算起，眼下或许就已经是最艰难的时刻，而未来必然是会逐渐好起来的。眼下大可不必自怨自艾或是怨天尤人，或许创新企业的从业者们应该回想一下初心，我相信绝大多数人应该都不是为了什么豪车豪宅而来选择做创新药，我们无论具体从事什么岗位，或研发，或准入，或市场，或销售，我们都是为了患者的健康而服务。而既然为了患者，那么沉下心来，踏踏实实的做一款好的产品才是最重要的事。
敢问路在何方，路在脚下。