国家医保局发布关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知

来源：国家医保局、药智网 | 发布时间：2020-10-26

摘要：2020年10月19日，国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》。

2020年10月19日，国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，要求各省组织试点城市申报材料，在10月20日之前报送。方案提出：“用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。”“逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系。”“试点范围以地级市统筹区为单位，对辖区内医疗机构全覆盖。”“实行基于大数据的监管。”“加强重点病种监测，确保医疗质量。”乍一看，都没有直接涉及药企。仔细推敲，每一条都有深远的用意。

本文，笔者试图探讨“区域点数法总额预算+按病种分值付费+大数据监管用”对药企有哪些影响？

从病种到品种，点数反映着自上而下的变化

区域点数法覆盖总额预算、覆盖所有医疗机构，也可能覆盖几乎所有疾病种类、医保支付方式。以一个单病种举例，目前围绕该病种所进行的一切医疗、医药服务行为，只要是有偿的，都会费用留痕，都将进入大数据池。以糖尿病临床治疗为例，有十几大类药品区分，过去选择其中不同用药方案，当然有经济性差异。未来再来观察治疗用药方案，不仅能从专业上判读技术性，更方便从经济合理性方面给出评价。这意味着，不仅是医生根据患者个体条件给出的处方是否经济，也倒逼相关企业、产品反思如何定价、调价，主动适应爱比价的冲动。

从医疗到医保，价值要证明自下而上的主张

过去，相关企业、产品只要做好医院准入、临床放量就快做好一切。在“区域点数法总额预算+按病种分值付费+大数据监管”试点扩面以后，任何企业、产品必须具备大志气、大决心，继续窝在少数几家合作医院里放量，显然经受不住大数据清洗发现问题的考验。层出不穷的不带金、只带量的竞争企业、产品，深刻地影响着相关赛道，吸引综合医改的监管部门来做重点监测。因为改革方向是高效、透明，企业、产品的竞争对手已不再仅是熟悉的同行，包括预防、治疗、康复服务，包括跨品类、跨代际的药耗，都可以带来费用数据上的竞争。

按病种分值付费，对创新药的定价利与弊

国家通过抗癌药谈判，解决了一部分市场刚需药品向医保用药市场的渗透难题，当时没有承诺约定采购量，还是最大程度地坚持了市场原则。一是相信患者有需要，二是相信医院会支持，三是相信竞争需完善，四是相信国产可替代。不管本土或进口专利药，它们只在仿制药、类似药、最新药上市以前那几年算是创新药，而且必须有确切的安全疗效，才可较自由地定价、调价。按病种分值付费，一手抓数据，对创新药是不利的，再好的东西也要比价、也要有合适价格；一手抓绩效，对创新药是有利的，只要坚持提供有价值的服务，就有说服力。

按病种分值付费，对医药行业是个空前机会

事出蹊跷必有妖。在大数据分析上千个统筹区的病种救治费用数据后，胜负分明。任何一家制药企业、医药商业很难覆盖全国、全部医药机构，当然，这个想法可以作为奋斗目标。但至少在一两个品种、品规上，坚持这种想法是极不经济、极不现实、极为疯狂的想象。按病种分值付费方式铺展开以后，医药生产、流通上的这种局限性正好为大数据差异比较所用。只要及时摆正努力方向，医药商业是可以告诉病种救治费用畸高的地区：你们是缺了没有好材料。我们期待更多数据向产业界开放。可以预言：医药研产不会那么拥挤，将鼓励差异。

真正地腾笼换鸟，从辅助用药到重特大疾病

众所周知，对罹患重特大疾病的患者处方过量化疗药物是谋财害命，处方过量辅助用药也是谋财害命，但性质轻了一些。“按病种分值付费+大数据监管”不仅能比较出来统筹地区内外的用药品种、品规差异，还能比较得到辅助用药的数量、金额占比。所以，从医保支付绩效、医院管理绩效的维度看，辅助用药首当其冲，需要规范使用、经济处方。所腾出来的医保资源和费用空间，将无条件地向重特大疾病治疗用药报销上倾斜，着力缓解“看病难看病贵”。

医保、医疗、药耗、患者等数据将形成海洋

各统筹地区之间的按病种分值付费机制运行水平，好比四大洋互联互通。有几个特征可以表现出来：一是海平面其实是不等高的，但差异不大。二是各海域的洋底地形不同，海上天气有别。三是会存在丰富、有序的洋流，周而复始地拉动海洋运转。四是频繁的风暴、浪潮，冲击形成全球各地类似的沙滩。

医疗、医药的服务供方在这个生态环境里：可能像盐一样结晶，体现一定价值；可能像水一样蒸发，被时间所淘汰。这个过程可能极慢，类似化石形成的周期，但方向是没有改变的。海上必然有船，把医院比喻为船，医药就被放在一艘艘小船上飘摇。如果把船压得又衰老又沉重，有一起倾覆沉没的危险。

DRGs可誉为巨型巡航舰队、海上工厂或者养殖网箱，从DRGs或任何精细化管理诞生出来管用高效的医保支付成果，都有原产地标签，都印证了医疗规律和卫生评估，都将传檄而定。一小撮、一小撮患者可能被选拔进行权益观察，一小队、一小队医生可能被聘请作为顾问医生，时间会留到不可忍而触发。

“区域点数法总额预算+按病种分值付费+大数据监管”已有丰富的国际比较经验，从国家层级推动各省、城市启动试点，开弓没有回头箭，只会“千里之行，始于足下”。这对想干事、能成事的药企来说，比什么都好。对基于能力、观念走相反道路的企业、产品比什么都糟。

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