国家医保局又出重磅，控费支付改革进入实质阶段

摘要：10月19日，国家医保局印发通知称，要求统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。

今后药企转向价值驱动的学术营销。

医保支付改革已进入实质阶段。

10月19日，国家医保局印发通知称，要求统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。

按照国家医保局的统一部署，用1-2年的时间，逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保部门与医疗机构的沟通谈判机制。

这也意味着，今后医保结算将按照按病种付费的方式进行。有分析人士指出，政府将通过医保支付标准的调整来探索药品/医疗服务的真实成本，引导价格合理形成。

2019年5月，国家医保局、国家卫健委等四部委联合印发通知，确定了北京、天津、河北省邯郸市等30个城市作为疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市。

此前，浙江省金华市区49家试点医院2018年7月-12月，实现均次住院费用由9147元至8830元的下降。而广西柳州在推进DRG改革两年之后，当年医院实现了由遭医保扣罚2000万元—3000万元，到医保盈余4000万元—5000万元的翻身。

业界认为，以“总额预付，结余留用”为基础的按病种付费，将最大限度调动起医疗机构在药品采购中主动“砍价”的积极性，是医保发挥作用的重要支撑。

随着医保支付改革进入多元化，公立医院将改变其收入结构，主动控费、限制大处方的使用。可以预见的是，今后医疗机构的用药规则将遭遇改变，“以药补医”时代彻底完结，中国医药行业全面颠覆即将到来。

七大方面推动支付改革

开展药物经济学进行战略购买

《通知》显示，此次区域点数法总额预算和按病种分值付费试点将由国家医保局负责制定试点工作方案，提出试点城市选择和监测评估标准，完善协商谈判机制并指导各地开展试点工作。

而省级医保部门负责试点城市的遴选、认定、培训、指导及考核等工作。

健识局获悉，具体试点工作的内容包括实行区域总额预算管理、住院病例全覆盖、制定配套的结算方式、打造数据中心、加强配套监管措施、完善协议管理以及业技术能力建设等七方面内容。

值得注意的是，医保部门将综合参考各项支出风险的情况下，建立与定点医疗机构的谈判机制，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。

而在试点改革中，相关城市将开展病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。

医保经办机构将在年底对医疗机构开展绩效考核，按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。有分析人士指出，国家医保局自成立以来，其首要职责并非控费，而且开展药物经济学，进行医疗服务及临床用药的战略性购买。

随着医保支付改革不断深入，临床用药的控制使用仅仅是调整公立医院收入的第一步，现如今，按病种付费为核心的改革已逐渐被提上日程，未来公立医院的运营模式将别彻底改变。

明年底试点进入付费阶段

药企转向价值驱动的学术营销

尽管区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作尚未开展，还需要各省组织试点城市申报材料。不过，按照此前国家医保局推行DRG试点分析，或将会在每个省市选择一个重点城市进行。

有分析人士指出，相比于DRG，此次国家医保局所推行的点数法总额预算和按病种分值付费的改革将对于临床治疗更加规范有利于医疗机构之间相互监督，降低参保人员的医疗费用负担。

截至目前，医保局计划在国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。

按照文件的安排，自2021年3月起，根据试点地区技术准备和配套政策制订情况，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费；2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。

结合一致性评价、药品集采、DRG等多项政策组合拳的出台，有分析人士指出，今后疾病的治疗将更加垂直，相关药企转向以药物经济学为价值驱动的学术营销。

据《人民日报》报道，目前重点企业中选产品销售人员平均压缩49%，销售费用占销售金额比例从40%下降到5%—10%。

业内普遍认为，医保支付改革的逐步深入，将会逐渐调整公立医院的收入结构及运营模，“二次议价”、“重点监控”、“乱开处方”等行业顽疾都将在这一轮改革之中“土崩瓦解”。而随之而来的是，相关药企也将传统的药品营销方式也将被重塑。

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