摘要：《2024年医疗保障事业发展统计快报》显示，我国医保事业在保障群众权益、提升管理质量、赋能经济社会发展方面取得新进展。至2024年底，基本医保参保人数达13.26亿，参保率稳定在95%，待遇享受人次显著增长，待遇保障水平持续提高。医保基金运行稳健，监管成效明显，共追回基金275亿元。异地就医直接结算大幅增加，促进了医药行业发展，有效降低了生育成本，并助力乡村振兴，农村低收入人口参保率稳定在99%以上，三重制度减轻医疗费用负担近2000亿元。
《2024年医疗保障事业发展统计快报》（以下简称：《统计快报》）于日前发布。从公布的数据来看，2024年，我国医保事业在继续保持稳定发展态势的同时，在惠民生、促发展、保稳定等方面做出了许多新贡献，展现了一系列新作为。
一、在保障群众医保权益方面
国家建立覆盖全民的医保制度的根本目的在于缓解人民群众的医药费用负担，保障人民的基本医疗权益，实现医药服务的公平可及，提升全体人民的健康水平，从而促进经济发展、维护社会和谐。从《统计快报》公布的数据来看，2024年，我国医保制度覆盖全民的基本态势继续保持稳定，越来越多的参保群众享受到越来越高的待遇保障水平。
一是全民覆盖态势保持平稳。实现医保制度的全民覆盖是保证广大人民群众医疗可及的重要手段。一年来，各级医保部门通过加快建立基本医保参保长效机制，进一步放开放宽参保户籍限制，创新建立参保缴费激励约束机制，全民参保工作进入了新的阶段，保证了基本医保覆盖全民的基本态势保持稳定。根据《统计快报》公布的数据，截至2024年底，基本医保参保人数达132637.83万人，参保质量持续提升，参保结构更加优化，参保率巩固在95%。
二是待遇享受人次不断增长。由于参保群众医疗费用的大头都是由医保基金支付，因此，医保待遇享受人次客观上反映了医保制度的实施效果以及参保群众的医疗可及程度。从《统计快报》公布的数据来看，2024年，享受门诊待遇总人次66.89亿人次，同比增长37.44%，其中职工享受门诊待遇总人次35.29亿人次，同比增长43.82%，居民享受门诊待遇总人次31.60亿人次，同比增长30.95%；享受住院待遇总人次29182.26万人次，同比增长4.48%，其中职工享受住院待遇总人次8652.23万人次，同比增长8.03%，居民享受住院待遇总人次20530.03万人次，同比增长3.05%。
三是待遇保障水平持续提高。医保待遇保障水平持续提高意味着参保群众在医疗需求保障方面得到了更好的满足。这其中就包括医保用药目录的进一步扩大以及集采药品和医用耗材价格的进一步降低。2024年，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》收载西药和中成药共3159种，其中2024年新增91种。自2018年国家医保局成立以来，连续7年开展医保药品目录动态调整，累计835种药品新增进入目录范围。2024年，国家医保局还开展了第十批国家组织药品集采，涉及62个品种；开展了第五批国家组织高值医用耗材集采，纳入人工耳蜗和外周血管支架2类品种。截至2024年底，各省份国家组织和省级集采药品品种数达到500个以上，提前完成“十四五”规划目标。这些措施进一步提高了参保群众的待遇保障水平、缓解了参保群众的医疗费用负担、提升了参保群众的医药可及性。
二、在提升医保管理质量方面
医保部门作为医药服务的第三方购买者，其首要任务就是利用医保基金所蕴藏的巨大团购能力，实现对医药服务的战略性购买，从而为参保群众获得较高性价比的医药服务。这就要求各级医保部门下“大力气”、花“真功夫”、打“组合拳”，着力提升医保管理质量，不但要保证医保基金收支平衡、运行平稳，而且要防范医保基金的跑冒滴漏、不当流失，还要着力提升医保服务效率，不断提高参保群众的医保获得感和满意度。从《统计快报》公布的数据来看，医保部门在这方面同样交出了一份相当不错的成绩单。
一是基金运行总体稳健。医保基金是保证医保制度能够平稳运行、医保改革能够顺利推进的最重要的物质基础。因此，“以收定支、收支平衡、略有结余”就是医保基金筹集和运行必须遵守的基本原则。2024年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为34809.95亿元、29675.92亿元。职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入23671.59亿元，其中统筹基金收入17368.93亿元；基金支出19056.55亿元，其中统筹基金支出13205.04亿元。城乡居民基本医疗保险基金收入11138.36亿元，支出10619.38亿元。从数据上看，医保基金运行总体上平稳健康。
二是医保监管成效明显。加强医保基金监管的根本目的，是为了规范医疗机构和参保人员使用医保基金的行为，避免因为过度医疗等不规范行为导致医保基金浪费和不当流失，从而切实守护医保基金安全，有效维护参保群众的医疗保障权益，促进医保基金的高效使用，保证医保制度的稳健运行和可持续发展。2024年，各级医保部门与相关部门密切协同，凝聚全社会力量，勠力同心、奋楫笃行、多措并举、多管齐下，不断强化医保基金监管，共追回医保基金275亿元，其中通过协议处理挽回基金损失233.63亿元，通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元，联合公安机关侦办医保案件3018起、涉案金额24.3亿元，有力地打击了欺诈骗保行为，有效地维护了医保基金安全。
三是服务效率持续提升。医保经办的服务质量和工作效率直接影响着群众对医保政策的满意度和信任度。提升医保经办服务效率，意味着群众能够更快速、便捷地享受到医保待遇，减少等待时间和办理成本，从而增强群众的获得感和幸福感，也有助于提升政府形象，增强公众对政府的信任和支持。一直以来，各级医保部门着力在提升医保经办服务效率上下功夫，通过优化经办流程，加强信息化建设，加强经办人员培训和管理，经办服务的质量和效率持续提升。特别是，2024年的异地就医直接结算工作又有了新突破。截至2024年底，跨省联网定点医药机构达到64.40万家，其中跨省联网定点医疗机构数量为23.03万家，跨省联网定点零售药店41.37万家。2024年，全国住院费用跨省直接结算1433.56万人次，基金支付1586.73亿元，比2023年结算人次增长27.37%，基金支付同比增长17.43%；全国门诊(包含普通门诊、门诊慢特病、药店购药)费用跨省直接结算2.24亿人次，基金支付360.51亿元，比2023年结算人次增长90.18%，基金支付同比增长94.36%。
三、在赋能经济社会发展方面
2024年，各级医保部门积极作为，勇于创新，推动我国医疗保障事业实现了新发展和新突破，医疗保障制度在化解人民群众的医药费用负担、提升人民群众的健康水平、维护社会和谐稳定等方面的重要作用进一步得到凸显，也在促进医药行业发展、降低生育成本、助力乡村振兴等诸多方面贡献了十分重要的医保力量。
一是促进医药行业发展。随着我国覆盖全民的社会医疗保险制度的全面建立，医保基金在为广大人民群众看病就医提供坚实保障的同时，也已经成为定点医药机构的主要收入来源，医保基金“三结算”工作的全面开展，为医药行业发展、医药技术进步、产业能力提升提供了强有力的经济支持。2024年启动医保基金对医疗机构的即时结算，2025年初年已在170个统筹地区开展试点，大幅压缩医保基金拨付时限，最短压缩到1个工作日，2025年年底将覆盖80%统筹地区。医保基金对医药企业的直接结算工作也正在逐步扩大中，2024年已超过10个省份开展了医保基金对集采中选企业的直接结算，企业的货款结算周期从原来的至少6个月缩减为交货验收合格后次月底前，2025年年底将基本推开。与此同时，正在积极谋划医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。特别是，以新药为主体的医保准入和谈判续约机制的建立，大大缩短了创新药从上市到纳入医保的时间，直接推动了医药企业的创新发展。据统计，2018年至2024年，医保谈判新增药品协议期内销售收入超过5400亿元，其中医保基金支出超过3700亿元。
二是有效降低生育成本。生育保险制度通过减轻家庭在生育过程中的医疗费用负担，保障参保女职工在生育期间的收入、降低生育对家庭经济状况的影响，促进生育假期落实、保障生育女职工身体恢复和婴儿的照顾，从而有效降低了生育成本，有助于营造一个更加生育友好的社会环境，提升家庭的生育意愿和生育率，对于应对我国日益严重的人口老龄化、促进人口长期均衡发展具有重要意义。截至2024年底，生育保险参保人数25297.51万人，同比增加390.45万人。生育保险基金待遇支出1431.78亿元，比上年增加362.68亿元，增长33.92%。
三是助力乡村全面振兴。主要体现在如下三个方面：首先，通过建立健全的医疗保障体系，农村居民可以享受到与城市居民大致相当的医疗保障待遇，极大地减轻了农村居民看病就医的经济负担。其次，医保政策促进了乡村医疗卫生事业的发展，提高了医疗设施和医疗技术水平，使农村居民能够在家门口就能享受到高质量的医疗服务。这不仅改善了农村居民的健康状况，提高了他们的生活质量，更为重要的是，为乡村振兴所不可或缺的人力资源提供了强有力的健康保障，从而促进了农村经济的发展和乡村振兴工作的全面推进。第三，习近平总书记明确指出，全面建成小康社会，一个也不能少；共同富裕路上，一个也不能掉队。因此，关注弱势群体，对农村贫困人口和低收入人口实施的医疗救助政策，有效地防范了这部分人群因病致贫、因病返贫情况的发生，进一步夯实了农村脱贫攻坚成果，是医保助力乡村全面振兴的题中应有之义。2024年，原承担医保脱贫攻坚任务的25个省份享受参保资助约8622.8万人，其中医疗救助渠道资助参保7190.9万人，其他渠道当年累计资助1589.7万人，重叠享受两种渠道资助约157.7万人。资助参保支出175.1亿元，其中医疗救助当年累计支出146.3亿元，其他渠道当年累计支出28.8亿元。农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度累计惠及农村低收入人口就医21831.7万人次，减轻医疗费用负担1961.61亿元。