全国飞检正式启动，瞄准这些领域、药品

来源： 赛柏蓝 | 发布时间：2023-08-25

全国飞检8月23日正式启动，国家医保局强调要发挥飞检在医药反腐中的“探照灯”作用。

8月23日，全国飞检在贵州毕节市正式启动。

未来的3个多月内，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局四部门将联合组织开展医保飞检，覆盖全国31省（含兵团），同时，本轮飞检展开时间也与为期一年的全国医药领域腐败问题集中整治工作，以及将持续到12月的打击欺诈骗保专项整治工作实施时间相重合。

启动会上，国家医保局基金监管司主要负责人强调，要切实发挥飞行检查在医药领域反腐中的“探照灯”作用，按照“三严禁”“六不准”的工作要求和纪律，依法依规开展好本次飞检。

与去年首次公开发布的飞检工作方案相比，今年的《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》）中检查对象覆盖范围更广、检查内容更细。

具体来看，针对医疗机构的检查重点集中在药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况等方面；针对医保经办机构的检查集中在定点医疗机构准入、DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况等方面。

按照《方案》要求，医学影像检查、临床检验、康复三个领域是今年针对医院的检查重点。检查范围为2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯到更早或延伸至今年。

参考去年的检查情况，全国共48家定点医疗机构被抽查，其中40家为三级公立医院，包括华中科技大学同济医学院附属同济医院等知名大三甲。重复收费、分解项目收费，过度诊疗、过度检查、超量开药，以及串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等是去年飞检中高频出现的问题。

此外，今年《方案》新增了对定点零售药店的检查重点，包括医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品进销存票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、终止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。

按照国家医保局、最高检、公安部、财政部、国家卫健委联合印发的《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》要求，人血白蛋白、安宫牛黄丸、通心络片（胶囊）、贝伐珠单抗等120个医保结算费用排名靠前的药品、耗材（完整名单见文末）都将作为重点对象被纳入监管。

02新管理办法实施

医保基金迎更严监管

不仅与今年的医疗反腐、骗保整治工作时间重合，本轮飞检在对违法违规行为的后续处理上也比往年更加严格，强调行刑衔接。

《方案》提出，要综合运用司法、行政、协议等手段严肃后续处置，加强飞检结果协同运用，积极发挥部门联动处罚作用，如“对存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定的，依法依规作出行政处罚；对涉嫌犯罪的案件，依法移送司法机关追究刑事责任；对党员干部和国家工作人员违法违纪问题按规定移送纪检监察机关”。

同时，本轮飞检也是自《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《办法》）于今年5月1日正式实施以来的第一次全国飞检。

该《办法》共5章32条，聚焦飞行检查启动、检查、处理三个关键环节，重点细化飞检适用范围、明确检查要求、强化对检查行为的监督管理等，与上一版《医疗保障基金监管飞行检查规程》相比，《办法》对全国飞检工作的执法程序、后续处理方式、人员组成等都有了新要求。

例如，《办法》强调与纪检监察机关以及其他部门合作处理被检出问题的单位与个人，并细化了移送流程；《办法》也更强调跨单位合作以及飞检组的专业性，组内成员覆盖医保、医疗、医药、财务、信息等相关专业。

《办法》还新增了“回头看”的要求。今年全国飞检的《方案》同样提出国家医保局将适时组织力量对被检机构整改情况进行“回头看”确保飞行检查发现的问题整改落实到位。

全国飞检组展开行动的同时，各省级医保部门的飞检工作也在常态化展开中，山东、四川、内蒙古、甘肃等省的2023年医保飞检工作均已启动，检查范围覆盖定点医疗机构的检验检查、康复理疗、医保限定支付范围的重点药品等。

据悉，去年的全国省级飞检共检查定点医疗机构2756家，处理违法违规违约定点医疗机构2413家，追回医保基金19.8亿元，处行政罚款1.6亿元，处违约金等1.5亿元。

此外，《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》提出要推进飞行检查常态化监管，用好飞行检查、专项整治、日常监管等监管手段，成体系地推进基金监管工作，并创新监管方式，强化智能监控和大数据监管应用等。

广东、浙江、安徽、吉林、北京等地都在今年展开了相关行动，通过展开医保基金监管集中宣传月动员社会各界主动检举各类欺诈骗保行为等。

例如，北京市区两级医保部门通过飞行检查、专项检查、交叉检查等形式开展定点医药机构全覆盖检查，并提出下一步将积极探索医保大数据筛查分析，推进建立守信激励和失信惩戒制度等；浙江的所有医保定点医疗机构、定点药店也已全面接入“智慧医保”系统，一旦发现违规行为，系统将自动提醒。

医保领域违法违规手段更加隐蔽、造假更加专业、形式更加多样的同时，医保基金监管手段也在不断创新、升级。

国家医保局相关负责人曾表示“医保和医疗从来都不是对立关系，二者相互依存、相互制约、协同发展”，在此轮叠加医疗反腐、骗保整治工作的全国飞检过后，医药行业或将迎来更透明、公平的发展环境。

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