摘要：药品带量采购，在经历了国家五批六轮的洗礼，经历了地方联盟、省级采购的淬炼，正愈发具有靶向性和针对性，正从原来的遭遇战走向拉锯战，正从原来的小切口深突破的防守态势转化成为现在的以点带面、全面推进的反攻局面。
药品带量采购，在经历了国家五批六轮的洗礼，经历了地方联盟、省级采购的淬炼，正愈发具有靶向性和针对性，正从原来的遭遇战走向拉锯战，正从原来的小切口深突破的防守态势转化成为现在的以点带面、全面推进的反攻局面。无论是遭遇战还是拉锯战，至少在2025年之前，带量采购总体还看还是一场持久战。对医药行业来说，准确理解新形势下带量采购政策，同时形成有价值的思考点，真正做到以时间换空间，做好思想准备、组织准备和风险应急准备，才是打硬仗、打好仗的基础。
1.不再强调充分竞争，用量大、金额高成为决定性选项
《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号）强调，“符合条件的药品达到一定数量或金额，即启动集中带量采购“。
这一出发点从原来面向的是采购规则不太清晰的中成药，已经扩围至未过评的所有化药。
国家带量采购就像遭遇战，从零做起，急湍甚箭，猛浪若奔。从2018年第一批两个轮次的0+1直到2019年第二批至今的0+3起步线，充分竞争一直是带量采购的触发条件。“不充分、无竞争“已经成为业内共识，但随着带量采购从国家遭遇战进入地方拉锯战，尤其是2020年山东、浙江到2021年的福建，地方带量采购”拼自身降幅、拼同组降幅、拼不同组降幅、拼所有投标企业降幅“的经验表明，只要措施得当，不充分竞争的用量大药品也能进行充分竞争。
值得一提的是，去年中成药如何开展带量采购的话题，伴随着地方带量采购的丰硕成果，直接将”如何合并“延伸成为”怎样合并降价最有效“的一个新思考。在这期间，地方带量采购的有益探索无疑让国家带量采购顶层设计者收益良多。经过自下而上、自上而下的反复思想碰撞，自此，带量采购基本上区分两个版块，各有分工、侧重点攻击不同。国家基本上以同通用名的过评化药为主，兼顾考虑采购金额及用量，以充分竞争为主要降价手段；中成药部分则在同通用名的基础上兼顾同治疗领域进行合并为主。地方带量采购基本上以采购金额高、用量大为第一需求，以同通用名的未过评化药为主，在充分竞争的现状下逐渐向同治疗领域（充分或不充分）合并探索迈进。这种思路的微妙变化直接影响着下一步带量采购的走向。
2.500目录仍将占据重要地位，集采速度加快
上半年，坊间曾经传闻，集采部门在南宁会上有一份600+目录，但事实证明，这份600+目录只是一个会议培训目录，并不是指导地方带量采购的参考目录。而综合前期安徽、山西、广东等各省集采的综合消息来看，2020年7月的500目录，仍然被各省集采部分大概率参考。
据不完全统计，500目录中，已经有279品种被地方及国家开展了带量采购，这也就意味着仍然有221品种的未被集中带量采购覆盖。而各省开展带量采购的基础，就是依据500目录，从中挑选存量部分，然后再结合本身用量大、金额高的增量部分（根据最新政策及风向判断，尽量与其它省不交叉），形成本省新的带量采购目录。品种数量方面，除了省际带量采购联盟，省级层面品种并不是很多，根本因素是各省（河北、安徽、天津、广东、宁夏、辽宁、山西等）已经陆续下发了带量采购常态化工作的相关政策，这一政策也基本上给国家局吃了定心丸， 每年常态开展带量采购，而不是三天打渔两天晒网，因此，各省每一批次的目录品种仍然不会很多（30-40左右），五年完成150-200个不是问题。再加上各省际联盟的涌现，“2025年之前500目录被集采一轮“的有关业内说法是有理由相信的。
3.价格理性回调，想方设法杜绝“报价死”
今年一月，国务院常务会议部署推进药品集采工作。根据会议精神显示，截至前三轮集采，药品平均降价54%，每年节约费用530多亿元。国常会首提在为患者减负同时，兼顾企业合理利润，促进产品创新升级。同时，若企业能获得利润，将促进集采政策长期可持续发展。
近两年来，我们屡屡看到一些地方，经常有中标的带量采购及常规挂网药品因原料成本提高等种种因素出现药企不供货或不正常供货的情况， 唯低价是取仍然在许多地方的药品采购领域大行其道。笔者始终认为，药企既然参加了全省投标并接受最终的中标（议价）价格，就要做好了以此价格供应全省的准备。但从另一个角度来说，带量采购及挂网招出 “降价死”，尤其是在招标方案对充分竞争的品种采取“唯低价是取”的策略，是否有刻意扭曲药品价格，导致资源配置颠倒的问题？！
1.8倍的保护伞、50%的尚方宝剑、0.1元的免死金牌 ，三者看起来很美，但就像组织方的目的是以量换价，工商企业的目的是以价换量一样，各自的出发点不同，考虑的经纬不同。1.8倍的初衷是让价差不要过大，但企业的想法却是降得越多就会让对方死得越快。50%的想法是降到一定幅度就上岸了，企业的理解却是都降50%反而相当于谁都没有降！0.1元的目的是考虑成本因素，企业的考虑却是比0.1元更低才能干掉对手。南辕北辙，一味报低价的后果就是压低成本，一致性评价报批产能与实际产能之间剪刀叉越来越大，企业有苦难言。
国家带量采购，笔者可以理解为将双信封拆开，过评的资格相当于全部实现了经济技术标，而报价则是商务标的遴选。但这种一分为二的结果还是回归到了谁价格更低谁才中选的轨道上来。从带量采购目前进行的效果来看，“政策执行者与政策接受者之间的相互调适过程并非传统理论者所说的上令下行的单向信息流程，而是一个双向的信息交流过程，政策执行者与政策接受者双方在相互调适过程中应处于平等的地位；政策接受者的利益、价值与观点将反馈到政策上，以左右政策执行者的利益、价值和观点”。
既然各地陆续出台了带量采购十四五规划的初心是为了让医药产业更健康持续的发展，我们落子下第一步棋之前，其实就应该考虑至少下三步或五步棋的应对。而不是走一步看一步，甚至邯郸学步。
4.带量采购面前，医院用药仍将面临“痛点”、“堵点”
第三批国采中选品种中，盐酸二甲双胍片、塞来昔布胶囊、孟鲁司特钠咀嚼片、缬沙坦片（40mg）等多个品种的包装都采取瓶装，而且包装粒数都比较大，没有其他包装粒数可选，例如二甲双胍片（100粒/瓶）、塞来昔布胶囊（30粒/瓶）。这样门诊药房配药、发药和盘点都增大了工作量，患者使用和保存药物也极未不 便。希望企业采取盒装包装或者适合调整为临床用药的包装粒数。
上述的表述，是来自不久前南方某医院向省级一个建议或诉求。而这种情况，其实反映了医院无奈且尴尬的一种地位。2017年2月9日，国务院办公厅印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》(业内称医药《国十七条》)。在完善药品采购机制方面，《国十七条》指出要“落实药品分类采购政策，按照公开透明、公平竞争的原则，科学设置评审因素。进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度”。“进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度”，这句话其实有双重含义：一是看当时背景：省级平台在药品集中采购的作用将逐渐淡化，从“价格决定者”向“价格干预者”的身份开始转变。二是看采购主体：伴随着各地“医联体”、“医共体”、“专科联盟”、“采购集团”的出现，尤其是伴随着总额预付项目在各地的推进实施，医疗机构议价的主体地位将进一步得到提高。但一年半以后，医保局正式成立，医疗机构又基本上回归到2017年之前的地位。
有一种观点其实经不起推敲，即谁操盘、谁埋单。也就是说医保部门付费理应是医保部门采购，但不要忘了，专业的人做专业的事，真正的采购主体还是医疗机构，医保部门本身就将自己的定位定得很清晰：战略购买者！你不能指望一个战略购买者成为一个医药采购者！就像在一个企业里，你不能指望付费的财务部门去从事花钱的采购部门的工作一样。
就像带量采购药企多家中选，看似是照顾方方面面的利益，但在各区域中独家中选强制形成临床用药替代，尤其是很多医院因指标压力断掉原有临床品种优先使用带量采购药品的行为，从一定程度上剥夺了医生临床处方权和患者选择权。医院用药，仍然面临着困惑不清。
5.结语
最高领导人前期视察三明时强调，人民健康是社会主义现代化的重要标志。三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。
笔者理解，学习三明经验的精髓是因地制宜，说得直白一点就是解放思想、实事求是。没有了“因地制宜”就不能全面贯彻领会三明的精神。
因此，带量采购不是生搬硬套，不是国家发一个常态化文件地方就出一个常态化文件，如何结合自身特点与医药市场实际，有针对性的开展带量采购，既能暖住医疗机构和患者的心，又能将企业的距离拉近，将好事办好，这才考验决策者的智慧。