2025医保盘点：CAR-T、AD新药告捷，创新药支付进入“双轨时代”
来源：药渡 深度说药 | 发布时间：2025-12-31
摘要：12月7日，国家医保局正式公布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》，同步亮相的还有业界期待已久的首版《商业健康保险创新药品目录》。 此次调整不仅标志着我国医保药品目录动态调整机制持续优化，更首次通过“基本医保+商业健康险”的双路径，为高值创新药的可及性与可负担性提供了系统性解决方案。
1
谈判成功率创七年新高
结构持续优化
2025年国家医保药品目录谈判结果显示出对创新药前所未有的接纳力度。数据显示，共有127个目录外产品参与谈判竞价，最终114个成功纳入，谈判成功率达88%，创下近七年来的新高，平均降幅也高于往年。与此同时，29种临床已被替代或长期未供应药品被调出，实现了目录的“有进有出”，结构进一步优化。
调整后，国家医保目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种，中成药1396种。新版目录计划于2026年1月1日正式执行，预计将在肿瘤、慢性病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平上实现显著提升。
2
创新药成医保新增主力
多领域实现突破
在本轮医保新增的114种药品中，有50种为1类创新药，占比突出，覆盖了单克隆抗体、双特异性抗体、抗体偶联药物（ADC）、小干扰RNA（siRNA）及小分子药物等多种前沿技术类型。
图1. 本轮医保新增的114种药品名录
在肿瘤领域，ADC药物表现亮眼。科伦博泰自主研发的TROP2 ADC药物芦康沙妥珠单抗，其针对三阴性乳腺癌和EGFR突变非小细胞肺癌的两项适应症均被纳入。恒瑞医药的首款商业化ADC产品瑞康曲妥珠单抗也成功入围，用于HER2突变非小细胞肺癌的治疗。
双特异性抗体方面，罗氏的格菲妥单抗（治疗弥漫大B细胞淋巴瘤）和齐鲁制药的艾帕洛利托沃瑞利单抗（治疗宫颈癌）双双进入目录，为患者提供了新的治疗选择。
此外，在代谢性疾病领域也迎来重要进展。今年有4款PCSK9靶向药物新增进入目录，为高胆固醇血症患者带来更多选择。备受关注的GLP-1类药物中，礼来的替尔泊肽（适用于2型糖尿病）和银诺医药的依苏帕格鲁肽α成功纳入，满足了巨大的临床需求。
3
商保聚焦高值创新药
破解“天价药”支付难题
本次调整最具里程碑意义的，莫过于首版商业健康保险创新药品目录的同步发布。该目录旨在覆盖因价格极高或患者群体较小而暂时难以纳入基本医保的创新药，构建多层次医疗保障体系。
首版商保目录申报的品种总数高达121个，但最终进入谈判环节的仅有24个，最终19个成功纳入，涉及18家企业。目录涵盖范围极具针对性，包含了5款此前因价格高昂而难以进入医保的CAR-T细胞疗法，以及礼来的多奈单抗和卫材的仑卡奈单抗两款阿尔茨海默病（AD）新药。此外，目录还纳入了6种罕见病药物，覆盖神经母细胞瘤、戈谢病等多种疾病。
业内人士指出，商保目录的设立为“天价药”支付打开了新的通道。通过商业健康保险的机制进行费用分摊，能切实减轻患者经济负担，提高药物可及性。
对于药企而言，这也拓宽了高价值创新产品的市场准入路径，有助于形成“研发-回报-再研发”的良性循环，进一步激励源头创新。
4
本土创新力量崛起
MNC持续加码
从企业表现来看，本土制药企业在本次调整中成绩斐然，显示出中国医药创新生态的蓬勃活力。
恒瑞医药无疑是本次谈判的赢家之一，共有20款产品/适应症通过调整，其中10款为首次进入医保，覆盖肿瘤、代谢、心血管等多个重大疾病领域。
康方生物实现了“全线告捷”，其5个自研新药的全部已获批适应症均已纳入国家医保目录，包括核心双抗药物卡度尼利单抗和依沃西单抗。
在竞争激烈的KRAS G12C抑制剂赛道，来自信达生物/劲方医药的氟泽雷塞、正大天晴/益方生物的格索雷塞以及艾力斯/加科思的戈来雷塞三款国产新药全部谈判成功，将在非小细胞肺癌领域同台竞技。
跨国药企（MNC）也持续深化在中国市场的布局。阿斯利康、诺华、罗氏、礼来等巨头均有重要创新产品通过新增或续约进入目录。例如，诺华的抗VEGF眼科新药布西珠单抗、礼来的代谢明星药物替尔泊肽均首次被纳入，满足了细分领域的临床需求。
结 语
2025年国家医保与商保目录的同步发布，是我国医疗保障体系迈向“多层次、可持续”发展的关键一步。基本医保通过“保基本”持续扩大对临床急需创新药的覆盖，而商保目录则专注于填补高值特效药的支付空白，两者协同有望构建起更为健全的“安全网”。
可以预见，随着基本医保与商业健康保险协同机制的不断深化，一个更加立体、包容的医药创新支付生态正在形成，这将加速前沿疗法惠及中国患者。
然而，新的支付格局也带来新的课题。商保目录如何与各地基本医保、大病保险及医疗救助政策有效衔接？其具体的药品遴选标准、赔付比例、理赔流程如何设计以确保顺畅落地？如何激励更多商业保险公司开发普惠型健康保险产品？这些都是政策制定者、保险行业与制药企业需要共同探索的方向。