国家医保局发文，这些品种机会来了

来源：赛柏蓝 | 发布时间：2020-08-01

摘要：医保目录的调整影响着整个医药市场。无论是国家医保目录的动态调整，还是地方医保目录为期三年的逐步清理，对很多原来在医保渠道到的品种都将面临很大冲击。国家集采也对医药行业产生了一定的冲击，那些医院市场受影响，或者无法进入院内市场的药企，需要更多关注院外渠道。

国家医保局正式发文，大批品种将无缘医保

1.大批品种将无缘医保

7月31日深夜，国家医保局正式发布《基本医疗保险用药管理暂行办法》（以下简称《办法》）。

哪些品种将被调出或不再纳入医保目录，值得药企重点关注。

根据《办法》第八条规定，主要起滋补作用的药品、保健药品等8大类别的药品不纳入医保目录：

《办法》第九条规定，有以下情况的药品，直接调出医保目录：

《办法》第十条规定，符合以下情况的，可以调出医保目录：

方案提出，7类药品可纳入2020年药品目录拟新增药品范围，3类药品可纳入2020年药品目录调整。并将通过准备、企业申报、专家评审、谈判和竞价、公布结果5个阶段来完成整调工作。

7月31日，国家医保局官网就已《基本医疗保险用药管理暂行办法》，方法规定，目录一年调整一次，企业可以申报，符合条件的药品可纳入目录。相信后续会有专门的细则来规范企业申报程序和评审方式。
这一规定是划时代的变化，企业可以主动申请且程序公开透明，更加体现目录调整的合法、合理和公平性。另一方面，一年调一次，准入效率大大提高，政策循环的周期变短了，企业的效率也要同时跟上政策的节奏，否则只会被政策更加快速淘汰。
发布的方案也正是对上述办法的进一步明确和落实。
综合考虑基本医保的功能定位、药品临床需求、基金承受能力，2020年药品目录调整范围如下：
（一）目录外西药和中成药
符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第七条、第八条规定，且具备以下情形之一的药品目录外的药品，可以纳入2020年药品目录拟新增药品范围。
1.与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药。
2.纳入《国家基本药物目录（2018年版）》的药品。
3.纳入临床急需境外新药名单、鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单，且于2019年12月31日前经国家药监部门批准上市的药品。
4.第二批国家组织药品集中采购中选药品。5.2015年1月1日至2019年12月31日期间，经国家药监部门按新药注册申请程序批准上市的药品（包括新活性成分、新剂型）。
6.2015年1月1日至2019年12月31日期间，根据临床试验结果向国家药监部门补充申请并获得批准，适应症、功能主治等发生重大变化的药品。
7.2019年12月31日前，进入5个（含）以上省级最新版医保药品目录的药品。其中，主要活性成分被列入《第一批国家重点监控合理用药药品目录》的除外。
符合条件的药品目录外西药和中成药，一律由企业按程序提出申报，经审核通过后纳入拟新增范围。
（二）目录内西药和中成药
符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第九条、第十条要求，且具备以下情形之一的药品目录内的药品，可以纳入2020年药品目录调整范围。
1.调出目录药品的范围。（1）被国家药监部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品。（2）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品。
2.调整支付标准药品的范围。（1）处于协议有效期内，且按照协议需重新确定支付标准的谈判药品。（2）根据企业申请或专家评估，有必要调整限定支付范围的谈判药品。（3）与同治疗领域的其他药品相比，价格/费用明显偏高，且近年来占用基金量较多的药品。
（三）其他1.按规定将符合条件的中药饮片纳入调整范围。2.完善药品目录凡例，规范药品名称剂型，适当调整药品甲乙类别、目录分类结构、备注等内容。
2020年药品目录调整分为准备、企业申报、专家评审、谈判和竞价、公布结果5个阶段：
（一）准备阶段（2020年7-8月）1.由国家医保局牵头，会同工业和信息化部、财政部、国家卫生健康委、国家药监局、国家中医药局研究制定工作方案，确定目录调整的原则、程序。征求社会意见后，公布方案。2.组建工作机构，建立工作机制，组建专家库，制订工作规则和廉政保密、利益回避等规定。
（二）企业申报阶段（2020年8-9月）发布企业申报指南。根据2020年药品目录调整范围，接受符合条件的企业按规定向国家医保中心提交必要的资料。对资料进行形式审查，并对通过形式审查的药品进行公示。
（三）专家评审阶段（2020年9-10月）结合企业申报情况，建立评审药品数据库。论证确定评审技术要点。组织评审专家进行评审，形成新增调入、直接调出、可以调出、调整限定支付范围等4方面药品的建议名单。
（四）谈判和竞价阶段（2020年10月-11月）1.就拟纳入谈判和竞价的药品征求相关企业意向。根据企业意向，组织其按要求提交谈判（竞价）材料。2.组织测算专家通过基金测算、药物经济学等方法开展评估，并提出评估意见。3.谈判专家根据评估意见与企业开展谈判或竞价，确定全国统一的医保支付标准，同步明确管理政策。
（五）公布结果阶段（2020年11月-12月）公布药品目录调整结果，发布新版药品目录，同步明确管理和落实要求。

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2.被调出医保的品种，还有机会

医保目录的调整影响着整个医药市场。无论是国家医保目录的动态调整，还是地方医保目录为期三年的逐步清理，对很多原来在医保渠道到的品种都将面临很大冲击。

此外，国家集采也对医药行业产生了一定的冲击，那些医院市场受影响，或者无法进入院内市场的药企，需要更多关注院外渠道。

公司目前对地方增补已经提前制定好应对策略。一是争取在清理出地方医保目录之前能够进入国家常规医保目录或者国家医保谈判，二是走自费渠道，并尝试开拓新的报销渠道。目前公司已经在调整相关市场战略，做好准备应对医保调整和国家集采对其带来的市场冲击。

那么，对于未能进入医保报销渠道或者未能进入院内市场的品种而言，药企如何把院外市场承接起来？如何触达对其产品有需求的患者？

众所周知，未来的医药体系离不开互联网，只有“医、药、险”三方交互起来，才能真正打通商业模式，改变现有药企销售的整个形态，实现多方互利共赢。药企与商业保险、健康管理、医药电商以及互联网医院等互相合作，都是非常值得探索的方向。

以妙健康为例，针对药企与商业保险的结合落地就有两个服务方案：

第一个是依托于妙健康的健康管理能力，以数据为抓手，整合医药、保险资源，打造“药品+服务+保险”的一体化产品解决方案。协助药企对接保险公司订制个性化的保险产品，然后通过健康管理服务将二者紧密连接起来，打造以患者为中心的整体服务解决方案；

第二个是围绕院内处方流转需求，基于集团的健康管理、互联网医院、医药电商平台及保险等资源和能力，为药企提供技术、服务、资质及资源的全方位能力输出，打造一个集医生、患者、服务和保险一体化的综合服务平台。

无论药企与保险通过哪种形式结合，都有望打通一个全新的营销渠道，促进产品销售，最终为消费者创造出更多价值。

可以预期，未来商业保险与医药行业的联系将会更加紧密，双方会碰撞出更多创新服务模式，一同开辟出更多的增量市场。

3.哪些品种，更有市场机会？

2019年11月12日，中国银保监会在官网公布新修订的《健康保险管理办法》。新规中的“鼓励新产品适应新需求”“支持健康管理相结合”，让“带病投保”成为可能。

世界卫生组织数据显示，我国有15%的人群是处于健康状态，15%属于疾病人群，70%处于亚健康状态。因此，可以这么理解，此前各家商业健康保险，争夺的市场仅仅聚焦在这15%的健康人群上，剩余的85%的市场其实蕴藏着更大的保险需求和市场潜力。

据动脉网整理，此前已有不少保险企业率先探索带病保险，涉及的疾病领域包括糖尿病、骨质疏松、丙肝、慢性肾病、肺癌、乳腺癌等。

《健康管理蓝皮书：中国健康管理与健康产业发展报告（2018）》数据显示，我国慢性病发病人数约有3亿人，潜在的用药需求也是不可估量的。

在带病保险下，将能够提高患者的依从性，让药物的使用更科学合理，同时获得更好的治疗效果。例如，泰康在线推出的特定呼吸系统疾病住院津贴保险，就明确规定了“必须持续服用指南推荐的双联抗血小板药物治疗12个月”的患者才可以参保本项计划。

哪些药更有机会纳入带病保险呢？

一般来说，特药、慢性病用药会与商业保险的关系更紧密，目前，市面已经出现了一些特药险相关的产品与服务，但慢病用药的保险还不多。对于患者有用药需求，但不在医保范围内的药，都可以考虑商业保险范围内。但 他也表示，具体到某一病种来看，必须要有基础数据的支撑，才能有效控制风险，为药企、保险产生价值。

4.万亿市场，未来可期

近日，国务院办公厅发布《关于印发深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》。

其中提到，加快发展商业健康保险。鼓励商业保险机构提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多重保障的综合性健康保险产品和服务。积极引入社会力量参与医疗保障经办服务。

作为保险构成的重要部分，商业健康保险越来越重要。近年来，商业健康保险频繁被写入国家重要文件。

随着国家出台一系列政策支持商业健康保险，未来，商业健康保险将乘着政策的东风，快速健康发展。

在2019年的7066亿元的原保费收入中，疾病险和医疗险占据了绝大部分的份额，合计占比达到99%。据银保监会统计数据显示，2020年一季度，我国健康险业务实现原保费收入2641亿元，同比增长21.6%。按此数据预测，健康险市场有望在2020年达到万亿规模。

说到健康险，就离不开医药行业的话题。妙健康CEO孔飞表示，药品保险作为健康险重要的组成部分，也正在随市场快速增长，份额占比将越来越大，发展趋势值得药企关注。

他认为，允许带病投保将成为行业趋势，带病险种中包含相关药物的健康管理服务更加关键。药企、保险与健康管理机构三方合作，从健康管理到就医、用药再到保险赔付，打造“药品+服务+保险”的完整健康计划，形成产业链服务闭环，才能达到降本增效的目的，共享万亿市场蛋糕。